Incendie du train Paris Munich : Vendredi 18 mars 2011 : les questions au Stewart et à la SNCF - le rapport du BEA

Publié le 21 mars 2011

De façon imprévue, l’audience débute par une remarque de la président qui explique avoir entendu dire (peut être la veille après un emportement d’un avocat de la défense) qu’elle cherchait à piéger les prévenus en les amenant à répondre à des questions d’expert.

Elle explique trouver le propos particulièrement outrageant et invite les parties à montrer davantage de respect dans leurs interrogatoires des témoins et des parties.

Nous passons dans une ambiance un peu tendue à l’interrogatoire de Wolker JANZ par les parties.
JANZ
Il réaffirme avoir fermé l’imposte de la cuisine après avoir vainement cherché à éteindre le feu avec un pot. Suite à cet échec, il n’a pensé qu’à prévenir le chef de train, oubliant l’extincteur. Il reconnait que sa formation l’incitait à utiliser cet extincteur mais elle a été minime et théorique, précise-t-il, sans manipulation de l’appareil, ni par les formés, ni par le formateur. Il n’a pas pensé non plus à réveiller les passagers.
Une attitude qu’il lui parait logique d’adopter aujourd’hui mais qui, à l’époque, a été occultée par son « obsession » qui était de faire arrêter le train. Le signal d’alarme devait être utilisé avec discernement c’est pourquoi il ne l’a pas tiré.

Selon lui M. ANDRIES, son supérieur de l’époque qui l’inspectait parfois pendant les trajets n’a jamais rien trouvé à redire à la pratique qui consistait à disposer ses vêtements comme il l’avait fait.

Il s’étonne des déclarations de MM BERVILLE et BOESCH qui situent l’arrêt du train plus tôt que lui ne le fait.

Il se demande si certains de ses dires dans des dépositions qu’on lui oppose n’ont pas été mal retranscrits.

Il répète qu’il ne savait pas où trouver les contrôleurs français quand il les a cherchés.

Il n’a rien d’autre à ajouter…
LA SNCF
Il reste un peu de temps avant la suspension de mi-journée. Quelques questions sont donc posées à M. AUTRUFFE représentant la SNCF.
Il est interrogé sur le briefing qui, d’après un document émanant de la SNCF même, doit être réalisé 50 minutes avant le départ du train et qui ne l’a pas été ce soir là. M. AUTRUFFE précise alors que ce document, élaboré dans les années 2000, visait à répondre à un déficit de fréquentation des wagons lits. Il avait à l’époque été décidé de mener une démarche qualité et en ce sens il ne s’agissait pas de prescriptions de sécurités mais uniquement d’une démarche commerciale visant à améliorer la qualité du service. En ce qui concerne la sécurité, dit-il, « chacun a ses responsabilités ». La mission principale des ASCT est une mission commerciale. Il ne leur appartient donc pas de vérifier la conformité des wagons aux normes malgré leurs 21 semaines de formation à la sécurité.
Pour lui, l’absence de moyens de communication n’est pas une « faille ». Certes les choses ont évolué du fait de ce tragique incident mais en 2002, le signal d’alarme était le moyen de communication privilégié. M. JANZ aurait de plus dû savoir où se trouvaient les contrôleurs français puisque, voyageant sur ces convois depuis un an environ il devait connaître les habitudes de travail. Il souligne aussi que la voiture 120 n’était pas équipée de hauts parleurs ou d’interphone et donc que, même si les systèmes de câblage avaient pu relier les voitures, il aurait été impossible d’émettre depuis la voiture où d’y faire passer un quelconque message. De même, même si la voiture 120 avait été positionnée en queue de convoi comme cela était prévu à l’origine, la distance que devait parcourir l’accompagnateur allemand pour atteindre le combiné destiné à contacter le conducteur (voiture 112) aurait été la même.
Pour lui, M. JANZ à qui l’on ne demande pas de connaitre la topographie des lieux se trouvait ce jour là dans la même situation que n’importe quel autre passager quant à l’utilisation du signal d’alarme qu’il aurait dû tirer sans se poser de questions. Car, contrairement aux simples passagers, il avait la spécificité d’être le seul à être éveillé.
L’activation du signal d’alarme reste le leitmotiv de la SNCF. Interrogé à plusieurs reprises sur le point de savoir si cette seule possibilité n’était pas insuffisante, le représentant affirme que désormais d’autres moyens ont été mis en place.
« Dimanche dernier j’ai pris un TGV et j’ai demandé à la personne qui contrôlait comment on faisait pour contacter par téléphone la locomotive. Elle m’a répondu que le système ne fonctionnait pas toujours mais qu’elle avait sur elle le numéro personnel du conducteur. Cela vous paraît-il choquant » interroge un avocat ? Le conducteur n’est pas censé répondre à son téléphone personnel quand il conduit, répond M. AUTRUFFE. Quand il y a un problème urgent, en cas de défaillance des autres moyens disponibles « il y a le signal d’alarme » répète-t-il. Dont acte…
BEA TT
L’après midi, M. KOENIG du BEATT (Bureau d’Enquête sur les Accidents de Transport Terrestre), nous présente le résultat de ses enquêtes. Demandée à l’époque par le ministère des transports au conseil régional des ponts et chaussées, l’enquête a abouti à un rapport [1] définitif en 2004, disponible sur internet, qui a par la suite convaincu le ministère public de demander la mise en examen de la SNCF, ce qui a été fait.
M. KOENIG précise que l’objectif du BEA-TT n’est pas de mettre en cause des responsabilités. Il recherche les causes de l’accident et formule des recommandations afin d’éviter que cela ne se reproduise.
Dès le départ, le BEA-TT constate les mesures prises par la SNCF :

- le retrait provisoire des voitures lit similaires à la voiture sinistrée.
- le renforcement des consignes de sécurité.
- la mise à l’étude de nouvelles mesures de sécurité.
- le contrôle de l’absence de fermetures non autorisées.

Dans cette affaire ses conclusions sont les suivantes :

- La cause directe est l’utilisation non conforme de la plaque chauffante. L’allumage de la plaque reste non expliquée.
- les autres facteurs sont :
- Le faible niveau de formation de l’accompagnateur
- Les conditions de communication
- Les moyens de fermeture des portes
- La vulnérabilité au feu de la voiture (les matériaux utilisés et le manque d’équipement à bord)
- L’ergonomie des issues de secours (la perception de la présence des marteaux en particulier).

De là, il conseille des mesures préventives diverses en huit points :
1) Sur le rôle du personnel de bord

- Le renforcement de la formation des accompagnateurs.
- La nécessité d’une rencontre entre le chef de train et les accompagnateurs pour donner toutes consignes utiles.
- Des connaissances linguistiques nécessaires sur les transports internationaux.

2) Sur la fermeture des portes

- De supprimer les obstacles à l’évacuation des voyageurs.
- De supprimer les obstacles à l’accès des secours.
- D’engager une réflexion sur le traitement du couple sureté/sécurité.

3) Sur les dispositifs d’alerte des voyageurs, d’extinction du feu et d’évacuation

- De vérifier, pour la SNCF, la conformité de toutes les voitures aux fiches UIC.
- D’exclure les voitures n’ayant pas une issue de secours par compartiment.
- D’effectuer un audit de l’ergonomie des issues de secours.
- De prévoir de généraliser les détecteurs de fumée.

4) Sur le cloisonnement et la ventilation

- D’associer à la détection incendie un dispositif de mise en sécurité de la ventilation.

5) Sur le comportement au feu des matériaux

- De soumettre les voitures places couchées à un audit de vulnérabilité au feu selon fiche UIC.
- De fixer des exigences pour les voitures anciennes.

6) Sur les équipements et matériel électriques

- De remplacer la plaque électrique par un appareil moins dangereux
- de préciser et renforcer les exigences applicables en matière de matériel électrique de restauration.

7) Sur les moyens de communication à bord du train

- D’assurer l’interphonie dans toutes les voitures à places couchées.
- A terme, de prévoir un système fiable de liaison de bord (en cours de réalisation).

8) Sur l’acceptation de matériel roulant d’autres exploitant

- De procéder à des contrôles en cas de raison de penser à une non-conformité
- De maintenir le retrait des voitures identiques à la voiture sinistrée
- De veiller à la lisibilité des futures prescriptions en matière de sécurité.

Il précise par la suite, lors des séances de questions que selon lui la lecture des normes UIC (Union Internationale des Chemins de fer ) n’est pas aisée.
Il faut préciser que les fiches de l’UIC sont rédigées sur la base d’une association de volontaires de réseaux, en partie par des exploitants. Cet association est renforcée par un accord « à huit » (devenu accord « à dix » aujourd’hui) dans lequel chacun des cosignataires s’engage à respecter les fiches UIC et à accepter sur la base d’une confiance mutuelle, les véhicules des autres signataires sans aucun contrôle.
Dans le cadre de la rédaction des fiches UIC, chacun essaye de « tirer son épingle du jeu » aux dires du témoin, et beaucoup de normes sont à ce titre assorties d’exemptions. En particulier, certaines fiches, dont celles sur les wagons lit de 1982, ne concerne de façon obligatoire que ceux construits par la suite. Les anciens, dont celui qui occupe toute notre attention, et qui fut construit en 1964, ne sont concernés qu’à titre de recommandation. Une aberration pour le témoin qui estime que sur certains points (la fermeture des portes par exemple) la mise en conformité est aisément envisageable. De là, fait remarquer Me CHEMLA, on arrive à une situation dans laquelle, face à du matériel que l’on sait obsolète, et non tenu au respect des normes UIC, on présumera de la conformité pour des raisons économiques. Le témoin, ingénieur responsable du BEA, approuve…
Le sigle « RIC » (Règlementation Internationale des Chemins de fer), qui justifie de la conformité des voitures aux fiches UIC, est apposé sur les voitures est délivré par des organismes indépendants. Mais comme le souligne M.KOENIG, certains critères doivent être vérifiés au quotidien.
L’accord RIC, prévoit le cas dans lequel un matériel serait incompatible avec les normes UIC. Dans ce cas, le matériel peut être refusé. Mais, selon M. KOENIG, la pratique est de fermer les yeux pour éviter une forme de « représailles » de la part du réseau cosignataire.
Il existe par ailleurs des sanctions au manquement qui sont l’avertissement, la demande de mise en conformité ou la suspension d’autorisation du matériel. Mais les personnes qui sanctionnent sont celles qui édictent ces normes.
Toute l’ambigüité réside d’ailleurs dans l’utilisation du terme « norme » car le Tribunal à l'intention de se demander si l’absence de respect de ces prescriptions est de nature à caractériser le manquement nécessaire à la mise en œuvre de la responsabilité pénale de la SNCF dans cet accident. La Présidente semble penser que ces textes n’ant pas véritablement un caractère « règlementaire » au sens que lui donne le Code pénal… Elle se reprend en mettant en avant la question de la prudence de l'exploitant…
M. KOENIG souligne aussi l’importance pour lui de pouvoir se parler entre professionnels à bord du train lors d’une difficulté pour pouvoir expliquer la nature de celle-ci. Le signal d’alarme est selon lui un système « pauvre », insuffisant. Il mentionne l'utilisation des téléphones portables (écartée le matin par le représentant de la SNCF...)
M. KOENIG aborde aussi dans son rapport le comportement de M. JANZ, selon lui cohérent compte tenu des souvenirs qu’il pouvait avoir de sa formation. Pour donner des responsabilités il faut aussi donner des moyens pour les assumer. En l’espèce la formation de M. JANZ était manifestement insuffisante. Cette formation a même peut-être néfaste compte tenu que la recommandation d’alerter le « chef de train » semble avoir chez lui occulté le comportement qu’il aurait peut-être adopté sans formation du tout ; à savoir tirer le signal d’alarme comme aurait pu le faire un passager lambda. Il estime qu’en termes de prévention, le comportement humain est un facteur essentiel à prendre en compte.
Il tient tout de même à répéter qu’il n’est pas là pour déterminer les responsabilités. Que ses recommandations n’ont que cette valeur et qu’il n’a pas à commenter le fait qu’elles ont été utilisées, en particulier, pour mettre en cause la SNCF.
Alors qu’on lui redonne la parole pour qu’il puisse répondre, M. AUTRUFFE, approuvé sur ce point par M. KOENIG, précise qu’il n’y a pas de « chef de train » à la SNCF et que, en termes de sécurité, chacun a ses propres responsabilités. L’agent titulaire n’est là que pour « coordonner » les actions.
« Ne serait-ce donc pas un problème culturel ? » demande Me CHEMLA qui constate que l’accompagnateur, au contraire, semblait avoir pour consigne de chercher « un chef ». Ni le témoin, ni personne d’autre ne semble en douter. Et pour cause…
Lundi, nous entendrons à nouveaux des experts, pour nous parler du point plus spécifique du respect des normes : M. MAESTRINI, expert mandaté par le conseil de la DB et M. KLENIEWSKI, expert judiciaire, qui fera son retour dans ce procès, avec, on l’espère, des réponses précises et argumentées cette fois…

[1] http://www.bea-tt.equipement.gouv.fr/rubrique.php3?id_rubrique=19