PROCES DU TGV EST - Nos compte-rendus d'audience

Publié le 19 avril 2024

PROCES DU TGV EST - Nos compte-rendus d'audience 

Le 14 novembre 2015, un TGV d'essai déraillait à Eckwersheim faisant 11 morts et de nombreux blessés. 

Le procès de cette catastrophe ferroviaire s'est ouvert le lundi 4 mars au tribunal judiciaire de Paris et il se tiendra jusqu'au 16 mai. Un compte rendu de l'audience est publié chaque jour sur ce site.

 

Maître Gerard CHEMLA est l'avocat d'une cinquantaine de parties civiles

 

AUDIENCE DU VENDREDI 5 AVRIL 2024

Audition de Philippe B., pilote-traction Systra

Il a été embauché par Systra après sa retraite sur LGV2EE, c’est la première fois qu’il travaillait pour Systra. Depuis sa retraite en juillet 2013, il ne pouvait plus conduire de TGV. Il pouvait néanmoins conduire des locomotives « normales ». Il a été présent sur les essais du début à la fin, presque tous les jours.

La plupart considère qu’il n’a aucun rôle à jouer dans la conduite. Le contrat demande à Systra de diriger les opérations de conduite par un pilote « type CTT » ayant la connaissance de la ligne et en capacité de donner des directives concernant la conduite.

Il explique qu’il ne connait que sa fiche de poste. Il dément avoir jamais dit qu’il avait le rôle de participer à la conduite, et que son rôle se cantonnait à la connaissance de ligne.

Il n’a pas eu connaissance des documents SYSTRA (PACE, RTES) avant le rapport des experts. Il s’identifie comme un second conducteur au même niveau hiérarchique – dit qu’il avait besoin d’être actif – dit qu’il ne savait pas qu’il aurait pu être en dehors de la cabine – pensait que son rôle était de rester dans la cabine. Il estime avoir été trompé par le terme de pilote, cat le rôle est plus important du pilote SNCF – l’équipe de conduite pensait qu’il était un pilote type SNCF.

Le tribunal lui fait remarquer que son rôle ce n’est pas la conduite, c’est la connaissance de la ligne

Il s’estime faire partie de l’équipe de conduite. Personne ne l’a recadré face à ses interventions – l’équipe ne tenait pas compte de ces interventions.

Le tribunal lui explique que son rôle un peu confus, on a le sentiment de faire partie de l’équipe de conduite, et confus dans la tête de l’équipe de conduite. Sur la marche du 11, il participe à la conversation sur l’aiguille du raccordement.

Sur la prise de connaissance de la documentation des essais, il explique que c’était de la débrouille, le seul document c’est le schéma de signalisation, mais pas utile. Personne chez SYSTRA n’avait les documents sur le profil de la ligne – personne n’avait la capacité de fournir un plan. Cécile L., cheffe de projet SYSTRA, ne lui a rien donné comme documentation. Il a réussi à obtenir les dessins à main levée avec les pentes et les rampes qu’il a donné au CTT et aux conducteurs.  Il a de la connaissance de la ligne par tous les allers-retours mais pas sur le raccordement, sur lesquels il n’était passé qu’une seule fois. Sur le raccordement de l’accident, il n’a connu les valeurs (devers et rayon de la courbe) dans le rapport d’expertise.

Il estime qu’il n’avait rien à dire à ses collègues, que ces derniers ne lui ont jamais posé de questions sur les profils alors qu’ils auraient pu.

SYSTRA n’a pas demandé de vigilance particulière ou de rôle particulier, les objectifs de la société étaient connus, faire les paliers de vitesse, mais pas d’instructions particulières.

A son niveau, il n’a pas rencontré de soucis de communication – parfois, insistances sur les maintiens de paliers. Ce n’était pas son rôle de s’occuper de faire le lien entre l’équipe de conduite et SYSTRA, c’était au CTT.

Le raccordement franchi pour la première fois le 14 novembre. La ligne manque de repères visuels – il dit que « si on avait fait ces essais et qu’on était passés plus souvent on aurait eu des repères ».

Il explique avoir toujours dit que c’était une connerie de rouler à 160km/h sur la ligne – a avisé le CTT que c’était une forêt de signaux donc non-intérêt de rouler à cette vitesse sur le raccordement. Il dit que tout le monde avait l’appréhension du raccordement – personne n’a rappelé cette inquiétude, ils se sont concentrés sur les paliers à respecter.

Pour lui, la marche du 11 novembre était très compliquée à faire – l’équipe de conduite n’a pas prit le temps de réfléchir, la préparation légère et rapide, temps de briefing insuffisant.

L’enchaînement était compliqué, il se rappelle que le second conducteur a fait la remarque comme quoi il avait raté ce palier. Il n’a pas compris ce dépassement de vitesse. Il explique avoir dit au chef d’essai SYSTRA que les paliers ne pourraient pas être réalisés, aucun intérêt, mais que le chef d’essai ne fait que ce qu’on lui demande et ne lui a pas spécialement répondu sur ce point.

Le 11 novembre, le CTT aurait donner une consigne particulière de maintien du freinage. Il déclare alors « je ne vois pas la consigne dont vous parlez » Il n’a pas de souvenirs de la consigne donnée le 11 novembre au soir. Il se souvient que le CTT a dit plusieurs fois qu’il fallait garder le rhéostatique, mais ne se souvient pas du moment particulier. Il déclare qu’en règle générale, le CTT demandait que le rhéostatique soit maintenu. Il ne se souvient pas si cette consigne avait un rapport avec la marche du 11.

Il explique qu’avec le second conducteur, ils se sont dit que ces paliers, c’était dangereux, qu’ils l’ont reconnu mais qu’ils n’en ont rien retirer pour la suite. L’équipe de conduite aurait du refuser les futurs paliers.

Sur le freinage anticipé du 14 au matin, il explique que le top freinage est donné par le second conducteur. Il n’a pas de souvenir de l’anticipation du freinage. Il ne sait pas pourquoi personne ne le voit.

Sur la demande chef d’essai sur le maintien du palier, il explique qu’on lui aurait demandé ça pour le raccordement avec l’Allemagne.

Le briefing a été très rapide, il n’y pas de souvenirs particuliers du 11 – personne n’a posé de question sur les courbes ou pentes.

Le tribunal lui expose que le CTT a expliqué qu’il voulait faire la même marche que le matin, mais que le PK de freinage a été reporté au PK402. Le conducteur a admis une discussion sur ce point.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il a dit que le PK était à 1,5km après la zone à 330 (400.200), lors de sa dernière audition. Il a d’abord dit que le freinage était bien au PK402, puis au PK400.200.

Il dit qu’il est resté sur ce truc (le PK 400.200), mais c’est le 402 qui a été validé, il ne peut pas le contester, mais « moralement, je me souviens du PK400.200 ».

Le tribunal lui fait remarquer que lors des interceptions téléphoniques, le CTT lui explique que c’est lui et le conducteur qui ont demandé de freiner plus tard.

Il répond qu’il ne voit pas pourquoi il aurait voulu reporter ce PK, mais reconnaît qu’il est possible qu’ils se soit trompé avec la marche du matin.

Sur la stratégie de freinage, il explique que le conducteur devait maintenir le freinage rhéostatique puis superposition du freinage pneumatique, ce qui permet de valider puis d’amorcer le palier suivant. Mais il n’est finalement pas sûr que ça ait été dit. Pour lui, cette stratégie n’était pas incohérente.

Mais le tribunal lui fait remarquer qu’il n’a rien dit lorsque le conducteur relâche le frein, de manière non conforme à la consigne.

Il répond que ce n’est pas son rôle de donner des ordres au conducteur, en rajoutant qu’ « on ne l’avait pas précisé le rhéo ».

Me CHEMLA lui fait remarquer que le 11 novembre, il ne peut pas s’empêcher de participer à la marche. Il participe à la discussion lors de la marche du 14. Il laisse passer le PK402. Il évoque la consigne du maintien de freinage mais quand le conducteur relâche, il ne dit rien. « Vous dites tout et son contraire ». La retranscription marche 318-006 montre qu’il participe à la discussion.

Il dit qu’il s’en rappelle, et qu’il a après acquiescé au PK402, qu’il ne peut pas nier qu’il l’a dit. L’équipe de conduite aurait dû refuser de faire ce palier, ça aurait été la plus belle chose, « on n’en serait pas là ».

Me CHEMLA demande pourquoi SYSTRA l’a choisi lui.  Il explique qu’il était conducteur de train sur la LGVEE1 mais pas en survitesse – qu’à 160km/h – pas d’expérience personnelle de conduite en survitesse. Il ne sait pas calculer les distances de freinage, c’est de la conduite par signaux.

Sur le fait que la FVPT doive transiter par lui, il explique qu’il reçoit juste la FVPT avec les tronçons, mais qu’il n’y a pas de formation particulière. Il n’y a pas de briefing avec le chef d’essai – simple remise de la FVPT –plutôt des indications particulières. Il avait le sentiment qu’il y a peu d’informations qui circulent, que chacun fait le rôle de l’autre,

Me Chemla lui fait remarquer que dans sa fiche de poste (D1360/9), il est marqué qu’il doit « gérer la sécurité des personnes et des moyens ». Il répond qu’il ne peut pas s’assurer de la sécurité des passagers.

Sur la consigne RTES, il déclare « je ne l’ai pas eu, je n’en ai jamais euon a eu une petite formation de qques heures. » Il se réfère à son rôle de pilote SNCF par rapport à ce qu’il connaît – habilitations différentes

  • Dans la conversation du 11 vous êtes surs que vous ne donnez pas d’ordre au conducteur ? « Freine, freine »

Réponse : J’ai donné au moins un ordre.

  • Si vous êtes debout à côté du conducteur – c’est que vous jouez un rôle ? On constate que vous êtes interventionniste.

Réponse : Oui je suis d’accord

  • Lors de votre première audition, vous avez déclaré « je connaissais la ligne par cœur » - puis incohérences sur les pentes – comprenez-vous qu’on se dise que vous avez nécessairement un rôle dans cette entorse à la sécurité en déplaçant le point de freinage ?

Réponse : Le PK de freinage a été déterminé ensemble, mais c’était au CTT de le choisir

  • Si vous n’avez pas de compétence pourquoi vous intervenez ?

Réponse : J’ai essayé d’aider, mais les décisions primordiales ce n’était pas à moi de les prendre

  • Vous avez eu plusieurs versions : êtes-vous certain d’une remontée au labo ?

Réponse : Je l’ai remonté au chef d’essai SYSTRA– oui je m’en rappelle l’avoir fait (NDLR : Or, il dit le contraire dans ces auditions).

  • Vous n’avez cessé de dire que vous étiez un pion, mais un pion ne peut pas être un pilote, le pilote ne peut pas être un pion.

Réponse : Je pense que j’en ai trop fait par rapport à ce qu’on m’avait demandé de faire

  • Vous avez eu conscience du danger. Impossible que personne n’est transmis cette conscience du danger – une seule intervention aurait pu suffire à alerter l’équipe – est-ce que vous comprenez que cette non-conscience du danger est à la source de l’accident ?

Réponse : Très compliqué

Question de M. le Procureur :

  • Est-ce qu’il vous êtes arrivé une seule fois de donner les caractéristiques de la ligne ?

Réponse : Non, car ils ne me les demandaient pas – si on ne me les demande pas, c’est qu’il n’y a pas de difficulté particulière. Le matin de l’accident, tout le monde connaissait le profil de la ligne.

  • Quand on fait la courbe, est ce qu’on se rend mieux compte de la déclivité de la voie quand on va à 160km/h ou à 300km/h ?

Réponse : A 160km

  • Le 14 au matin, le palier n’a pas été réalisé ?

Réponse : Pas eu de débat, je ne me pose pas la question

  • Sur la consigne de maintien :

Réponse : En sincérité, je ne m’en rappelle pas, je suis un peu perdu

Questions de Me SARDA (avocat du conducteur) :

  • A quel moment le CTT donne-t-il sa consigne de maintien le 11 novembre ?

Réponse : Je n’en sais plus rien, je m’en rappelle plus du tout.

  • Est-il opportun de donner une consigne générale dans ces conditions ?

Réponse : Non

  • Comme le second conducteur, vous n’avez pas réagi au relâchement du rhéostatique, du coup quid de la consigne ?

Réponse : Non, je ne m’en souviens pas

  • Quand vous récupérez la FVPT, que dit le labo ?

Réponse : De maintenir le palier à 330km/h. (D1194)

Questions de Me MARSIGNY (avocat de SNCF Mobilités) :

  • Avant les 11 & 14 novembre, difficulté pour les PK de freinage ?

Réponse : C’étaient des essais simples, pas de difficultés

  • Sur le racc, vous avez dit être passé 30 fois dessus (GAV octobre 2016) ?

Réponse : J’ai exagéré mais 5-6 c’est le maximum – se rendre compte à pied on ne voit rien, ça ne sert à rien

  • D693/6 : « respect de la TVM, plusieurs paliers pour passer à la zone de 176km/h » - vous expliquez que les paliers font partie des éléments de sécurité – vous êtes d’accord ?

Réponse : Oui, complètement d’accord, mais je n’ai appris que des paliers avaient été supprimés

  • D904/30 – j’en conclus que votre propre position c’est donc d’avoir demandé le palier à 300 et qu’il ait été supprimé, la cause de l’accident ?

Réponse : si déjà, on avait fait les paliers TVM, on n’aurait pas eu l’accident

  • Après l’accident, est ce que SYSTRA vous reproche qqchose : « SYSTRA nous a laissé tomber – je n’ai rien demandé et j’ai été mis sur SEA – comme si on était coupable de qcchose alors qu’on nous a dit le contraire » ?

Réponse : Il y avait des choses prévues après mais normal qu’elles ne se passent pas – ils nous appellent régulièrement pour savoir ce qui va bien – SYSTRA est correct avec nous – après coups de déception – l’après était très bien chez SYSTRA

 

AUDIENCE DU JEUDI 4 AVRIL 2024

Audition de Denis T., conducteur de la rame lors de l’accident :

Sur la responsabilité particulière du conducteur en tant qu’opérateur de sécurité – en essai, il explique le rôle principal c’est d’assurer la conduite du train en respectant la vitesse demandée et de maintenir la vitesse et de répondre au point de freinage. Le conducteur garde un œil sur la sécurité et reste à l’affut.

Sur la participation à la décision de fixation du PK de freinage, il explique que cela dépend du type d’essai et du type d’équipe dans le train. Pas forcément de discussion – la première semaine, il a toujours été dans l’autre sens de marche. La discussion sur les points de freinage s’amorce quelques minutes avant le départ de la rame : il y a une sorte d’unanimité qui est recherchée. Participation des conducteurs à la prise de décision. Il reste une forme de libre-arbitre du conducteur qui peut dire non si

Le tribunal lui fait remarquer que les juges d’instruction considèrent que le conducteur a gardé une forme de libre-arbitre dans la détermination de la marche et des PK de freinage. (NDLR : c’est pour cette raison qu’il est renvoyé devant le tribunal correctionnel).

Il comprend que le juge puisse penser ça.

On considère que les trois personnes en cabine peuvent donner un avis, des observations afin d’aboutir aux bons choix. Il n’y a plus de sécurité donc la dernière sécurité c’est l’équipe de conduite.

Il répond qu’il a plus l’impression d’être un exécutant principalement, mais que c’est le rôle d’avoir la sécurité en tête, mais chacun a son rôle lors des marches. On garde une possibilité de refuser s’il y a une demande non sécuritaire.

Parcours et formation : Il a commencé à conduire des TGV en 2009. L’objectif c’était de rentrer à l’EAST donc il a fait des formations afin de conduire des TGV. En matière de conduite de TGV, c’est le second conducteur et lui qui ont le plus d’expérience.

Sur le calcul des distances & PK de freinage, il explique qu’il n’y a pas de formation à la SNCF – il y a une habilitation sur une machine, pas sur la technique. C’est une forme de formation par compagnonnage. Il n’y a pas de rencontre avec les différents conducteurs de l’EAST. Il n’y a pas beaucoup d’essais à l’EAST.

Sur le test de l’alarme instabilité (où le conducteur ne reconnaît pas le son de l’alarme), apparemment ce n’est pas lui – voir le rush sur les scellés. Mais il explique qu’il aurait été surpris lui aussi. Personne ne lui a expliqué le fonctionnement du logiciel, même à l’AEF.

Le tribunal dit que si on ne connaissait pas l’alarme instabilité, c’est compliqué puisque l’alarme permet de faire remonter les défauts de la voie. Personne ne lui a expliqué le principe de l’alarme.

Pour lui, il aurait été plus logique d’avoir un bouton dans le labo pour que le chef d’essai puisse arrêter le train.

Sur la documentation remise par SYSTRA, il explique qu’il n’a pas été destinataire de la PACE – pas de connaissance de la ligne, pas de plans – il faudrait déjà savoir ce qu’il faut demander (documents, référentiels). Il devait suivre l’AJE, il ne peut pas demander plus. Au début, la vitesse n’était pas très élevée donc pas insurmontable – ne voit pas ce qu’il aurait pu demander de plus à l’époque.

Le tribunal lui demande comment il vivait le fait de conduire sans système de sécurité ? Il répond que les consignes données paraissaient sécuritaires si on respectait bien les vitesses.

Sur la TVM, il explique que la survitesse sur raccordement était demandée à la vitesse de conception. Si l’équipe suit la TVM, on ne peut pas réaliser les paliers qu’on nous demande. Il rejoint le second conducteur sur le fait qu’en zone de décélération on ne peut pas suivre la TVM.

Sur le recrutement, il explique que les personnels EAST commandés le vendredi soir pour la semaine – les conducteurs d’essai ne sont pas affectés uniquement aux essais. Il a fait la première semaine.

Sur l’annonce des PK de freinage, c’est le second conducteur qui annonce les PK de freinage – de lui-même, quand il était second conducteur, il prend la main. Sinon, c’est le CTT qui le fait.

Sur la documentation : le CTT lui a communiqué le schéma de signalisation, profil de la ligne – le pilote SYSTRA lui a donné un schéma sans indication des % de pentes ou autres. Il n’a pas demandé de documents autres.

Avant l’accident, il avait une mission IRIS sur le raccordement mais c’est tout. Il n’a pas eu le programme des essais – il a eu l’AJE – mais pas d’autres éléments, mais ça ne l’inquiète pas. Il est prévenu du planning le 7 novembre.

Sur la FVPT et les paliers géométriques, il explique qu’on lui a dit qu’on doit respecter les paliers indiqués le plus longtemps possible & d’être au plus près de la vitesse cible.

Il explique que pour lui, les PK de freinage étaient discuté en amont au labo entre le CTT et le chef d’essai. Sur le type de freinage, cela dépendait du profil de la marche, il était parfois évoqué. C’était discuté en amont si c’était le cas.

  • NDLR : cela n’a pas été le cas pour la marche de l’accident, et à priori, il n’y a pas eu de discussions de ce type entre le chef d’essai et le CTT sur cette question.

Il explique ensuite que le fait de faire deux paliers de freinage était complexe, d’autant que l’équipe de conduite n’a jamais eu la notion de virage hyper serré. L’équipe de conduite n’a jamais entendu parler de devers.

Sur le palier d’1km à 330km/h, le tribunal lui demande pourquoi on rediscute de faire ce palier en cours de marche alors qu’il n’était pas question de le faire ?

Il répond que quelqu’un a dû s’assurer que ce qu’ils faisaient été bien, car « c’était plus bizarre que d’habitude. Il faut faire au mieux ce qu’on nous demande de faire – c’est le principe du conducteur d’essai – mais on regarde la sécurité. » Les discussions sur le PK de freinage étaient habituelles, car l’équipe n’avait pas beaucoup de temps dans les marches de retournement – le fait de vouloir bien faire a fait que certains se sont posés des questions en cours de marche, car la marche était complexe. En voulant bien faire, on se pose des questions.

Le tribunal souligne que cette marche du 11 novembre révèle que l’équipe de conduite manque de repères, qu’ils manquent d’informations, personne ne prend conscience qu’il manque des éléments.

Il répond qu’il aurait fallu que l’équipe de conduite reçoive clairement les PK de freinage.

Le tribunal lui demande si c’est bien lui qui propose le freinage rhéostatique & électrique le 11 novembre, et si cela a pu être contradictoires pour le conducteur.

Il est d’accord que ce n’est pas logique pour le conducteur, et qu’il aurait surement fait la même chose. Le second conducteur a remonté au CTT et au pilote SYSTRA que le palier n’était pas facile à réaliser. Il explique que l’équipe de conduite a eu l’impression qu’il a relâché le freinage mais pas complètement pour ensuite freiner au pneumatique – on l’a analysé en erreur de maintien du freinage rhéostatique.

  • NDLR : C’est le pneumatique qui n’a pas été maintenu.

Il explique que le CTT n’a pas fait de REX après la marche – on ne peut pas établir une consigne générale à partir d’une marche particulière, alors qu’on ne sait pas comment sera la marche suivante.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il y’a deux personnes qui évoquent cette stratégie de freinage.

Pour lui, c’était clair qu’on ne faisait pas cette stratégie, parce que sinon on ne faisait pas le palier. Il n’a pas entendu la consigne le 11 novembre, pas de mémoire d’une telle consigne. Il explique qu’il n’y a pas de lien entre la marche de l’accident et la marche du 11, la demande était différente. Le labo a juste dit que les paliers du 11 avaient été validés.

Il explique qu’il aurait été bien d’avoir un retour du chef d’essai / labo sur ce qu’on venait de faire. L’expérience du 11 n’a pas servi car ce n’était pas le même profil de marche.

Sur la demande du second conducteur, qui lui a demandé de changer de position de conduite sur le quai – il explique que ça ne choque personne qu’on change de conducteur, c’est courant. Il ne lui a jamais dit qu’il voulait changer par rapport à la marche du 11

Du fait de ce changement, il a commencé directement en survitesse.

Sur la marche du 14 au matin, il n’y a pas eu de décompte, il ne s’est pas aperçu qu’il a freiné bien avant. Il dit qu’il pense que le CTT a donné le signal à ce moment-là, car il ne freine pas comme ça, il s’en serait aperçu – il n’a pas confondu les deux modes de freinage. Dans son souvenir, il a dû avoir un top électrique puis un top pneumatique. Il n’y a eu aucun débriefing mais il aurait fallu avoir un temps de retournement conséquent

Le procureur lui fait remarquer il y avait le temps du déjeuner.

Pour lui, l’équipe avait la certitude d’avoir freiné au PK401.

Sur la marche de l’accident, il explique que le labo avait demandé que ce palier soit réalisé – il souligne qu’ils sont deux à le dire. Sur les PK de freinage, il a participé un peu à la discussion – il lui faut 10 mn pour préparer la cabine, donc il donné un peu son avis. Il réfute avoir insisté lourdement sur le report du PK au 402. Il explique que l’équipe de conduite se base sur la marche du matin, donc il est possible qu’il ait pu demander de recaler le PK au 402 car « on avait de la marge », car on demande de valider au mieux les paliers demandés. Il explique qu’ils n’ont jamais forcé le CTT à décaler le PK de freinage. Il souligne que le CTT n’est pas influençable, il aurait pu dire non à cette demande.

Le tribunal lui demande alors comment il explique que l’équipe ait pu concevoir qu’1km800 était suffisant pour passer de 330 à 176km/h.  

Il répond qu’il se le demande encore – « encore comment on a pu en arriver là. » Il se demande comment ça a pu être décidé. Il explique que tous les mis en examen (dont lui-même) ont dit que le PK402 pouvait passer, mais qu’ils n’avaient pas la courbe en tête.

Le tribunal souligne que le pire, c’est que ce point a été fixé au PK402 – et que vous relâcher la traction – c’est une copie parfaite quant à la consigne de la FVPT.

Il explique que ce qui était prévu, c’était de passer un petit bout de 330km, et que l’équipe a toujours essayé de faire au mieux pour les paliers.

Sur l’histoire de cette consigne, il explique :

  • Soit on fait le palier à 330, si le CTT avait voulu qu’on maintienne le freinage, on ne faisait pas le palier ;
  • Quel est l’intérêt de faire du rhéostatique, si on avait maintenu le freinage, on aurait mis juste un frein électrique.
  • Ça n’avait aucune logique.
  • Il n’a pas désobéi au CTT, il a fait ce qui était demandé.

Sur le passage en freinage d’urgence, il explique qu’il peut arriver de tirer trop fort et de passer en position d’urgence et qu’on s’en aperçoive dans la foulée.

Sur les interceptions téléphoniques en 2016, il a l’impression que le reste de l’équipe de conduite essaie de lui faire porter le chapeau, « J’ai bien fait ce qu’on avait décidé de faire ».

Pour lui, l’appel par interphone n’a pas perturbé la stratégie de freinage, il ne n’en souvenait d’ailleurs pas. Pendant la préparation de la cabine, il explique que le conducteur ne discute pas il est occupé à préparer la cabiner, mais le briefing peut avoir lieu à ce moment-là.

Le tribunal souligne que le jour de la marche de l’accident, le 2ème conducteur va donner le top, ce qui laisse supposer que la répartition des rôles n’a pas été faite.

Sur la question de la vitesse max / vitesse cible des paliers : pour lui, pas de doute possible, c’est bien une vitesse à atteindre. 

Enfin, il expose que s’il y avait eu un debriefing après la marche du matin, on aurait surement pris en compte tout ça (le freinage anticipé etc). Pour eux, la courbe n’était pas plus serrée qu’une autre. L’équipe avait reçu de la part de SYSTRA l’ordre de rouler à la vitesse de conception, donc ils pensaient que c’était supportable, ils font ce qu’il leur ait demandé. Sur les explications de M. PIRAT sur le devers, l’équipe de conduite n’est pas au courant de tout ça.

Questions Me OUHIOUN :

  • L’équipe de conduite n’était peut-être pas aussi compétente qu’on le pensait ?

Réponse : « on n’avait pas tous les documents pour nous permettre d’être compétent »

  • Qu’avez-vous fait par la suite ?

Réponse : « J’ai été arrêté un petit peu puis j’ai reconduit en binôme, puis départ à la retraite en 2021 ».

Questions Me SARRE :

  • Est-ce que vous diriez que les modalités d’organisation assez peu cadré ?

Réponse : « oui oui »

  • Sur la notion de boucle de rattrapage humaine :

Réponse : « Je n’en ai jamais entendu parler – surtout entendu parler de l’ESVE »

Questions Me CHEMLA :

Me CHEMLA commence par le remercier d’un discours empreint de responsabilité. Il faut noter que le conducteur a expliqué que certaines familles de partie civiles étaient venues le voir pendant l’audience, et qu’il en a été très touché, c’est « énorme » pour lui. Il semble très ému.

  • Pourquoi vous n’êtes pas partie civile ? (NDLR : les deux autres membres de l’équipe de conduite sont parties civiles dans le cadre de la procédure).

Réponse : « Car je n’y connais rien – je me sens victime de l’organisation, du cadre des essais, mais pas au même niveau que tout le monde, pas au même niveau que ceux qui ont perdu quelqu’un ou qui ont été blessés. »

  • Pourquoi il n’y aucune approche critique de l’organisation de la part de l’équipe de conduite ?rien n’était cadré, on faisait avec ce qu’on avait, personne pour vous encadrer, pour nous ça se passe de cette manière, donc on se dit que l’équipe et le CTT ça suffit pour cadrer les risques
  • Pourquoi chercher des documents si vous n’êtes qu’un simple exécutant ? Le schéma de signalisation c’était juste les repères avec les points kilométriques.

Sur les marches du 11 et du 14 novembre (D425) :

  • Marche du 11 : on a la sensation que personne n’a le sentiment qu’on est sur un raté majeur du freinage – pas d’alarme – comme personne vous tape sur les doigts, vous pensez qu’il n’y a pas de problème ?

Réponse : « Pas sûr qu’on a fait remonter cet incident au labo. Entre nous, pas question de faire un signalement au labo »

  • On voit que vous vous questionnez et que vous donnez des réponses : vous vous sentez à égalité avec les autres pour communiquer des informations – vous pensez que votre avis est autorisé.

Réponse : « J’ai conscience que perdre 100km/h en 1km700 c’est impossible ».

  • Quel signe signifie le maintien du freinage rhéostatique ?

Réponse : « jamais eu à le faire, j’aurais fait un encadré – pas habituel de maintenir le freinage au-delà du palier »

  • L’appel du labo par interphone, a-t-il modifié la stratégie ?

Réponse : « Non, j’ai freiné au 402 comme prévu et validé par le CTT. »

Questions de M. le Procureur :

  • Sur la marche du 14 : pour réaliser le alier à 320km/h, il ne fallait pas maintenir le frein électrique. Est-ce que le matin, il a été dit qu’arrivé à 320km/h, on arrêtait le frein électrique ?

Réponse : « Ce n’est pas dit comme ça, le seul moyen d’y arriver c’est d’arrêter le frein électrique ».

  • Est-ce que quelqu’un dit que ce frein électrique on l’arrête ou on le maintien ?
  • Réponse : on ne va jamais dire qu’on va lâcher, on arrive à la vitesse de 320km/h, on maintient la vitesse, c’est implicite – pas d’autres moyens pour tenir ce palier.
  • Au PK398.500, est ce que vous le dites lorsque le CTT vous demande de mettre le frein pneumatique ?

Réponse : « Sur le moment, on a dû se dire qu’on ne l’avait pas fait – dès la 318-004, on ne fait pas le palier. »

  • Est-ce que vous dites au CTT qu’on n’a pas fait le palier ?

Réponse : « Je ne lui en parle pas. »

  • Détermination du PK de freinage – comment vous savez que vous avez de la marge ? Mais vous roulez plus vite, donc distance de freinage plus grand, alors que la marge n’est pas grande et que vous n’allez pas maintenir le freinage du matin ? je trouve ça imprudent.

Réponse : « C’est un peu imprudent oui. »

  • Est-ce que vous avez dit qu’on enlèverait le frein électrique ?

Réponse : « Pour le CTT, ce n’était pas du tout explicite - dans ce cas-là, il fallait dire de pas faire le palier, et si on ne fait pas le palier, quel est l’intérêt de mettre le palier à 320. »

  • Vous vous êtes interrogé sur la faisabilité de cette marche ?

Réponse « Sur le moment non, je pense qu’il aurait fallu tout reprendre depuis le début. »

Questions de Me VAN GEIT :

  • Quand on vous donne ces instructions de tenir le palier ?

Réponse : « Je suis avec le pilote SYSTRA et on croise les deux chefs d’essai. »

Questions de Me SARDA :

  • Quelle autonomie par rapport à la FVPT ? Pour arriver au premier palier ?

Réponse : « Il faut accélérer »

  • S’il y a une rampe et qu’on va trop vite, on freine ?

Réponse : « Oui, on va ramener le manipulateur traction - décisions autonomes mais qui sont des gestes de conduites »

  • Quelles erreurs vous mettraient en faute à votre niveau dans le cadre de ces essais ?

Réponse : « Ne pas respecter ce qui m’a été demandé – ne pas freiner quand on me dit freine, désobéir au CTT.

  • Si faute de conduite, qui peut réparer ça ?

Réponse : « Tout le monde peut actionner le bouton d’urgence. Si qqun ne doit pas regarder les PK, c’est le conducteur. Il regarde sa vitesse et le profil. Concentré sur la vitesse, le conducteur ne commence pas à partir dans des réflexions sur les paliers. Quand on entend top freinage, on freine, on ne va pas commencer à tergiverser. Personne n’attire mon attention sur ce freinage, pas de récriminations du labo. »

  • Existe-t-il un texte, une consigne qui parle du rôle du conducteur ? Dans le référentiel TT01500, la tâche du conducteur n’est pas évoquée.
  • Le 14 au matin, vous avez de la marge, vous avez l’instruction de valider la ligne au mieux : j’ai l’impression que cette façon de faire, cette succession de choses, vous fait occulter le PK d’arrivée. Souvenir d’avoir pris en compte le PK d’arrivée ?

Réponse : « Non ».

  • Est-ce que pour vous, donner son avis dans cette discussion vau prise de cette décision ?

Réponse : Non, car tout le monde donne son avis, ce n’est pas une prise de décision.

  • Est-ce que vous valideriez l’avis que vous avez donné sans autre réflexion ?

Réponse : « Ben non, je referais un point »

 

AUDIENCE DU MARDI 2 AVRIL2024

Audition de Francis L., cadre-traction et supérieur hiérarchique de l’équipe de conduite :

L’audience commence avec la déclaration suivante :

« Je souhaitais exprimer aux familles et aux victimes mes plus profond regrets quant à cet accident et cette journée cauchemardesque depuis l’accident.

Pas une journée et une nuit sans qu’il ne pense à cette journée et à ces victimes.

Je pense aux techniciens de l’AEF, comme Fabrice JOUNOT – marié et père – je mesure qu’il a laissé une veuve et des orphelins.

Je pense aux agents de chez SYSTRA, nous avions sympathisé, notamment avec Daniel, si moi j’ai eu l’occasion de venir grand-père, il ne pourra jamais le devenir. Monsieur CUCCARONI qui était venu à plusieurs reprises dans la rame, et que je connaissais.

Je pense à toutes ces personnes que je ne connais pas – dont la famille MARY, mais la fille de la famille MARY à 25 ans et ma fille a 23 ans, donc je peux les comprendre.

Toutes ces personnes, soit venues pour travailler soit pour visiter, ils ont souffert et certains ont perdu la vie.

Je porte et je porterais en moi la douleur des victimes, de la souffrance et du deuil des familles. »

Il explique avoir commencé à être cadre en 1979, et avoir rejoint l’EAST en 2009. Il a fait une formation en 2011, pour devenir CTT TGV. Il a commencé à faire les essais début 2014 – avant, il était au pôle PAC (appui conduite), qui faisait l’interface entre les différents centres. Il veillait les conducteurs.

Interrogé sur le passage du conducteur TGV/CTT, l’établissement prépare le candidat. Deux ans après le début de la formation, le candidat passe un concours – il y a trois écoles en France, dans chaque école, il y a 12 stagiaires. Il a été pour sa part présenté à Lille en candidat libre. Ce sont des formations par modules. A la fin du module, on a des notes qui sont déterminante pour la continuité de la formation.

Dans son établissement, le CTT suit les conducteurs. Dans son cas, il y avait deux CTT pour 35 conducteurs. Le suivi consiste en le suivi de tous les incidents, et le CTT peut regarder leur conduite pour voir leurs gestes métiers.

Il explique qu’en théorie il y a un lien hiérarchique, mais parfois les écarts d’âge sont réduits donc il n’y a pas forcément un lien hiérarchique. Il y a la journée du mécanicien – journée formation pour leur présenter tous les changements, toutes les modifications.

Sur la formation des conducteurs et des CTT, il déclare qu’il n’y a pas de formation relative spécifique aux essais, qu’il existe des simulateurs pour les conducteurs mais ce n’est pas le CTT qui s’en charge. Mais là, rien de particulier n’était demandé pour former les conducteurs aux essais.

Le tribunal comprend que dans l’établissement d’origine, le CTT a un rôle d’observation du conducteur. Pour les essais, il explique que le CTT reçoit l’essai et en discute avec le chef d’essai, lorsque les essais sont organisés par l’AEF. Or, dans les essais SYSTRA, c’est le pilote qui va chercher la FVPT. Le CTT en discute ensuite avec les conducteurs – ils vont prendre la décision sur la stratégie ensemble. Le CTT sert de lien entre le chef d’essai et les conducteurs.

Le tribunal lui demande si dans le cadre des essais, il y a un lien hiérarchique entre le CTT et le conducteur.

Il répond que oui, la décision finale est prise par le CTT. Si on n’est pas d’accord avec le conducteur, c’est le CTT qui a raison à la fin. C’est une forme de conduite sur ordre (évoquée par Nicolas SPIRE) – dans l’Est, tous les conducteurs conduisent de la même manière, mais pas dans le sud ou dans l’ouest.

A la question de savoir si le CTT constitue une boucle de rattrapage, il répond que non, car un humain est faillible. Il explique que s’il l y a une « bonne discussion », on peut contester les ordres du chef d’essai et refuser de faire la marche, le conducteur peut passer par le CTT pour s’opposer à une instruction – il n’y a rien qui l’empêche de refuser mais ce n’est pas la mentalité de l’EAST.

La consigne TT01500 prévoit que le CTT est censé travailler à la sécurité des essais ferroviaires & participer à l’identification des risques – sur son rôle en amont de la campagne d’essai, il explique qu’il n’a pas été consulté pour la préparation des essais.

Il n’a pas reçu de documentation de la part de SYSTRA, il a eu la documentation via son neveu qui travaille chez SYSTRA. Sinon, il serait arrivé sur les essais sans rien savoir, car il ne savait pas que c’était un domaine privé, une ligne nouvelle et que ses repères ne s’appliquaient pas. Il n’a pas fait de marche préparatoire, mais il roulé sur IRIS au mois de septembre – à la demande de l’infrastructure – pour remplir une mission qui n’avait rien à voir.

Il évoque ensuite ses expériences de survitesse, avec un train-train en « survitesse » à 110km/h, à Fréjus. La différence c’est qu’on ne faisait pas de freinage, c’était un test du matériel. Il n’a bénéficié d’aucune formation par compagnonnage.

Sur l’alarme instabilité, il y a pour lui toujours une alarme d’instabilité. Il ne savait pas qu’il y avait un logiciel. Il dit qu’il n’est pas logique que ce soit la même alarme en survitesse ou en instabilité, et que celle-ci ne puisse pas permettre d’arrêter le train depuis la voiture labo.

Il explique que les conducteurs ne sont pas formes au freinage, ils sont formés à respecter la signalisation. Pour lui, si la validation s’était faite à la vitesse de signalisation +10%, il n’y aurait pas eu d’accident. L’équipe de conduite se pense capable de choses dont elle n’a pas la formation pour. Dans les missions de tous les jours, personne ne se posait la question.

Le tribunal lui fait remarquer que les experts estiment qu’il aurait du être plus proactif dans les demandes de documentation.

Il explique qu’on lui donnait l’AJE/AHE, et qu’il a eu le sentiment de passer beaucoup dans la voiture des essais et d’avoir l’occasion de discuter avec le chef d’essai – il a demandé des choses mais il n’a pas eu forcément d’information.

Il n’y a pas eu une réunion des CTT et la façon de faire en cabine, et de fait, pas d’accord sur une manière de faire commune aux différents CTT.

Répartition des rôles – il y a beaucoup d’incertitudes – les rôles ne sont pas fixes.

                  Le deuxième conducteur regarde devant lui à l’extérieur, et le CTT regarde à l’intérieur de la cabine. Le top freinage ça devrait être le deuxième conducteur

Mais rôle peu clair, pas présent tout le temps – ce n’est pas clair.

Le jour de l’accident, j’avais prévu de le faire, mais M. LE MENN a pris l’essai à son compte.

Pas de façon de faire commune au CTT. Entre CTT, on ne s’est pas mis d’accord sur la manière de faire.

Le tribunal lui expose que lors de sa GAV, il a déclaré que « le CTT donne ses instructions aux conducteurs, puis il a ensuite un rôle d’ajustement au besoin », alors que les autres professionnels disent qu’une fois la marche définie, on n’y retouche plus en cours de marche.

Il répond que d’habitude ce n’est pas le cas, mais que c’est parfois sécuritaire de modifier la stratégie de freinage. Normalement on y touche plus, mais il y a eu des changements en cours de route.

Le tribunal souligne qu’il a été assez proactif, pour faire remonter les problèmes d’organisation, les amplitudes de travail, la présence d’invités en cabine, et notamment sur le choix de la vitesse de signalisation / conception.

Il explique qu’il avait l’impression qu’« on pouvait tout faire sur le domaine SYSTRA » et que « SYSTRA était dans son jardin ». Il n’était pas d’accord avec la présence d’invités et sur la non-application de la réglementation AEF. Il a fait remonter que le choix de la vitesse de conception à la place de la vitesse TVM car il ne conçoit pas qu’on ne puisse pas faire attention à la TVM. Il a eu l’impression de ne pas être suivi par sa hiérarchie à l’EAST.

SYSTRA soutient que la FVPT prévoit que les vitesses des paliers devant être respectés, ce sont des vitesses maximums (= à ne pas dépasser).

Il explique qu’au contraire, ils devaient faire les paliers le plus longs possibles. Il n’y a pas eu d’écrit. L’objectif était de tenir le palier le plus longtemps et d’attendre le palier suivant à la bonne vitesse.

Il explique avoir remonté les difficultés relatives au choix de la vitesse de conception au chef d’essai SYSTRA, mais ce n’a pas été pris en compte. SYSTRA enlève toutes les contraintes qu’il fait remonter pour les évacuer.

Sur le passage du raccordement à 160km/h, il déclare que le déraillement, l’équipe n’y pense pas vraiment. Il a craint de sortir du rail à ce raccordement, mais c’est inconscient.

Il explique ensuite que l’équipe de conduite savait qu’ils roulaient sans système de sécurité et qu’ils ont fait une stratégie à trois, voire à quatre. L’EAST a l’habitude de faire des choses non habituelles, donc ils ont pris confiance. Une fois qu’on est partis, qu’on roule, on a plus la même

Lors des premières marches, le pilote SYSTRA indiquait les pentes et les particularités de la voie. Il intervient dans la stratégie et au fur et à mesure. Il n’a pas de de travail particulier pour la préparation des marches. Surtout, le pilote n’a pas parlé du rayon de la courbe.

Sur ls stratégie de freinage (rhéostatique puis électrique), il a l’habitude d’utiliser le frein électrique et dit que ne lui posait aucun problème niveau conduite.

  • Sur la marche du 11 novembre :

Sur la stratégie de freinage décidée pour cette marche, il répond qu’elle était d’actionner le frein électrique PK397 puis le frein pneumatique au PK398. Il explique que normalement une stratégie ne change pas après le départ de la rame, mais que dans le cas de cette marche, ils ont réalisé la stratégie de freinage comme elle était prévue, mais qu’il y a eu « un doute à ce moment », et il ravance d’un kilomètre. C’est la discussion que l’on entend dans la cabine de conduite.

Il explique que le PK de freinage est remis en cause, car il sent « qu’on ne va pas le faire », et que c’est un des premiers essais très difficiles.  

Il n’imaginait pas un tel dépassement de vitesse (près de 65km/h). Personne n’a eu peur car la ligne était droite. Sur les autres essais, l’équipe de conduite passait toujours du freinage électrique au pneumatique. Il ne sait pas pourquoi le conducteur a retiré le frein électrique (NDLR : il n’y a pas eu de relâchement du freinage électrique).

A la fin de l’essai, il déclare qu’il a fait part à l’équipe de conduite de la nouvelle stratégie de freinage, à savoir qu’on ne retirerait pas le freinage électrique et qu’il se serait superposé au frein pneumatique.

Il dit que l’équipe de conduite s’est aperçu qu’il était très difficile de réaliser le palier à 230 mais pas sur le coup, car ils n’avaient pas la distance de ralentissement.

Il déclare qu’après l’incident, le pilote SYSTRA est parti voir le chef d’essai, et lui s’est arrêté au labo pour voir, puis chez le chef d’essai en lui parlant de cette difficulté. Il ne l’a pas fait remonter car on est sur le domaine SYSTRA.

Il explique que le chef d’essai SYSTRA a été très remonté par cet incident, il a dû le faire remonter à SYSTRA pour cet incident. Pour lui, c’est à SYSTRA c’est à de faire un retour d’expérience.

Il explique qu’à la fin de cette marche-là, il a demandé à maintenir le freinage électrique.

Il aurait dit au conducteur qu’à partir de maintenant, on ne toucherait plus au frein électrique.

  • Sur les marches du 14 novembre :

Sur les rôles entre le conducteur et le second conducteur, il explique que le conducteur qui conduit qui ne voit pas forcément le dehors – alors que le second conducteur a une meilleure visibilité. Il n’y a donc pas d’inconvénient à ce que les conducteurs ne conduisent pas tjrs dans le même sens.

Le matin, il y a eu une brève discussion avec les fiches de la journée. C’est le pilote SYSTRA qui a récupéré la fiche car ils étaient peu en retard. Le conducteur est parti préparer la cabine de conduit, le pilote l’a suivi et ils ont traversé la rame. Il a croisé le chef d’essai un peu avant la marche de l’accident, mais il n’a rien dit. Il ne découvre la FVPT dans la cabine de tête.

  • La marche du 14 novembre matin :

Il explique que le freinage a été enclenché plus tôt, il explique qu’il a décidé de freiner plus tôt, juste avant le 401. La stratégie prévue, c’était le frein électrique au PK397 et le freinage pneumatique au PK401.

Le tribunal lui fait remarquer que personne n’en parle, que le conducteur et le second conducteur n’ont pas de souvenirs.

Il soutient qu’il l’a dit avant la marche, que le matin ils ont freiné au PK400.

Le tribunal lui demande dans ce cas, pourquoi lors de marche de l’accident recaler le point au 402. Il explique que le matin, il a une marge de 2km et l’équipe de conduite demande de décaler le PK, ce qu’il accepte uniquement si le frein électrique soit maintenu.

Comme soi-disant élément de preuve, il aurait dit lors de l’accident à son référent (alors dans la rame) qu’il ne « restait que 100km/h à perdre sur 2KM ». Il estime que le freinage au 402 était réalisable si on maintenait le frein électrique. Or, cette stratégie ne permet pas de réaliser le palier, qui était pourtant le but de l’essai.

Mais personne ne se souvient de cette consigne, à part le pilote traction (après les écoutes téléphoniques), qui dit que le CTT l’aurait dit le 11 novembre. Cette insistance de l’équipe de conduite pour reporter le freinage au PK402 n’est plas explicite. Le tribunal a le sentiment que les premières auditions / retranscription de la marche de l’accident (il parle du 402 dans un premier temps puis du 401), c’est le moment où il se rend compte de l’erreur de freinage. . Ce n’est que lorsqu’il visionne les vidéos de la Go-Pro avec les gendarmes qu’il reconnaîtra la fixation du PK de freinage au PK402.

Il explique « qu’avant l’appel du chef d’essai (à partir du PK399), comme le second conducteur faisait le décompte, j’ai pensé qu’il connaissait la fixation du freinage. La stratégie était bien que sur la partie raccordement, le freinage électrique était enclenché. L’appel du chef d’essai vient à ce moment-là. J’entends un grand bruit d’air car le conducteur est passé en freinage d’urgence. Il remet le freinage, je reparle au chef d’essai – mais je ne vois pas ce qu’il se passe. Quand je suis avec Thomas J., la dernière chose que j’ai compris c’est qu’il avait mis le freinage électrique. « Il ne restait plus que 100km à perdre sur les 2km qui restait ». Cette phrase n’a de sens que si on maintient le freinage à fond. (D548/28). »

Le tribunal souligne qu’il se contredit : il a expliqué devant le juge d’instruction qu’ils souhaitaient faire la même marche que le matin, comme il y avait de de la marge, il pouvait être décalé à la vue du PK402, avec le maintien du freinage minimal. Il aurait dit le labo pourrait recalculer la marche et qu’il faut faire le palier de 330km/h.

Il répond qu’il a dit que le palier serait fait avec le maintien du freinage.

Le tribunal lui fait remarquer une nouvelle fois que ce n’est pas cohérent, son explication et celle du conducteur ne vont pas ensemble.

Il soutient qu’il a été clair lorsqu’il lui a été demandé de décaler au PK402, pour lui, il n’y avait que cette façon de réussir cet essai – avec le freinage électrique au PK401. AU PK402, c’était infaisable si on faisait le palier. Pour lui, l’équipe de conduite ne faisait plus le palier.

Il estime que si « l’équipe de conduite avait fait ce que je lui disais », il n’y aurait pas eu d’accident.

Le tribunal lui demande donc si c’est un hasard qu’il commence à évoquer cette stratégie au moment où plusieurs expertises démontrent que si le freinage électrique avait été maintenu, on pouvait atteindre le PK403.809 à la vitesse prescrite.

Il explique que ce n’est que le 15 février 2016 qu’il voit pour la première fois une courbe après l’accident, et qu’il voit que le conducteur n’a pas maintenu le freinage électrique à fond. Pour lui, « dans mes calculs », ce système fonctionnait. Il était clair pour lui que si on avait fait le palier jusqu’au 402, il y aurait eu l’accident.

Il évoque ensuite le problème de l’appel par interphone et de l’annonce des PK de freinage par le second conducteur.

Il explique que dans le plan d’action, il a été créé un poste de second conducteur, qui doit remplacer le CTT en cas d’absence. Il pense que le second conducteur a voulu bien faire lorsqu’il a pris l’initiative de faire le décompte car lui était appelé à l’interphone. Il se sent obligé de répondre car c’était une demande du chef d’essai, il fallait répondre pour qu’il arrêt d’appeler l’équipe de conduite.

Le tribunal lui demande quel est l’intérêt des conducteurs de faire les paliers, il répond que les conducteurs essaient de faire ce qui leur a demandé par le labo.

Questions de Me SARRE :

Avant d’être CTT, vous avez été conducteur, et avant cela, contrôleur commercial ?  

Réponse : « A ce moment-là, ils ne voulaient pas de conducteur mais d’être agent mouvement (qui travaille dans les gares). En moins d’un an, je passais contrôleur. »

  • Avez-vous déjà eu connaissance d’une séquence de freinage d’urgence ?

Réponse « Ça m’est arrivé, qu’on perde le signal au nez, ça réveille qqun. Des frayeurs, j’en ai déjà connu. »

  • On a le sentiment que vous râlez contre la hiérarchie ? Ici on parle de mise en danger des passagers. Pourquoi vous n’allez pas au bout de votre râlerie ? Réponse : « Quand on fait un briefing, on discute avec les conducteurs, ils m’ont poussé à choisir le 402. Cette solution m’est venue en tête – la seule différence c’est qu’on ne fait pas le palier. »
  • Après l’accident, vous vous sentez responsable au sens de « chef » vous faites attention aux autres ? Pourtant, quand vous êtes entendu sur le partage et la sauvegarde des informations, chacun note des choses sur des papiers différents mais c’est disparate. Comment vous travaillez comme ça ?

Réponse : « C’est une bonne question, j’ai tjrs travaillé comme ça et j’ai trouvé les documents. A cette époque, ce n’était pas un souci. »

  • Sur la pratique des invités :

Réponse : « quand je suis arrivé, on pouvait trouver des invités dans la cabine. J’avais scotché des pancartes pour interdire l’entrée sans autorisation. Il y a toujours eu des invités : avec le chef d’essai, on a obtenu qu’il nous envoie plus de gens dans la cabine. »

Questions de Me CHEMLA :

  • De quels documents vous disposiez ? Vous aviez des dessins de profils de la voie ? Vous aviez dit (D907/16) que vous aviez récupéré des parties de profil de la ligne.

Réponse : « Je ne devais vraiment pas être bien ce jour-là. Le pilote SYSTRA ne m’a pas donné de documents sur le profil de la voie. »

  • Vous avez dit « je confirme qu’il en avait remis au conducteur mais moi je ne les ai pas pris. » A quoi ça sert pour le conducteur ?

Réponse : « Quand on envoie un conducteur faire de l’étude de ligne, on va lui donner 2 à 5 jours – on l’envoie en mission, c’est à lui de créer un document d’étude de ligne qu’il pourra utiliser. Un conducteur ne peut apprendre la ligne que s’il ne conduit pas. »

  • Quel conducteur aurait pu avoir à faire ce travail et recevoir ces profils ? Celui qui avait seul intérêt à avoir le profil c’est celui qui fixe le PK de freinage ?

Réponse : « Ils n’étaient pas commandités pour faire le profil de la ligne. C’est le pilote. Donc le pilote SYSTRA ment. Non je n’étais pas bien pendant trois ans, j’ai mis du temps à m’en remettre. »

  • Sur la cote D425/4 – C’est anormal de tenir ce genre de propos. Ça veut dire qu’on peut se permettre de faire des survitesses et qu’ils sont contents chez SYSTRA. Ça veut dire qu’on n’a pas besoin de signaler à l’équipe du labo, qu’on a fait de la survitesse, car SYSTRA sera content. Ça se passe avant la marche.
  • Vous avez dit que vous n’aviez pas vérifié l’AJE du conducteur – vous avez dit « je contrôlais qu’ils avaient bien écrit sur leur fiche les PK de freinage » :

Réponse : « je regardais ce qu’ils écrivaient. Il n’y a pas de code pour le maintien du freinage – pas de code des écritures. Je regardais juste le PK où ils freinaient. »

  • Ça n’a pas de sens car après la marche du 11 novembre, il fallait maintenir le freinage électrique mais vous n’avez pas vérifié que les conducteurs le notaient bien sur leurs fiches ?

Réponse : « On n’a jamais lâché le freinage après. La marche du matin, pas de coupure entre les deux freinages. »

  • Vous ne vérifiez pas qu’ils aient écrit que le freinage soit maintenu ?

Réponse : « On avait fait une stratégie de freinage pas compliqué. Pour moi ce n’était pas compliqué. »

  • Sur la marche de l’accident, quel est l’intérêt de rester en freinage RH sur 3-4km, à quoi ça sert puisque qu’on ne fait pas le palier ?

Réponse : « C’est une stratégie. Pour moi, les deux stratégies étaient réalisables, c’est la stratégie de freinage. Je ne comprends pas que le conducteur, expérimenté, ne se soit pas aperçu que le PK 402 c’était trop tard. »

  • Est-ce que ce n’est pas parce que vous avez anticipé le freinage que c’est pour ça que l’équipe de conduite avait une marge ?

Réponse : « J’ai bien dit que j’avais fait freiner avant le PK400 – j’ai dit attention, si on prend votre marge, … »

  • Pourquoi vous êtes le seul à nous dire ça ? On a du parler assez longtemps de cette question de détermination, on ne vous entend pas dire qu’on a anticipé le freinage ? Personne n’en parle ?

Réponse : « Il y a eu une satisfaction le matin, on est bien passés. On était content de l’avoir réussi. Quand on n’a pas eu de problème, pas de debriefing. Je pensais que le second conducteur et le pilote avait vu ce freinage. »

  • Donc vous n’êtes plus certain que vous en aviez parlé l’aprèm ?

Réponse : « Le matin ils ont dû le voir, mais je l’ai rappelé l’aprèm. »

  • Vous donnez la sensation de sauter d’une branche à une autre – vous adaptez en permanence vos réponses en fonction de la procédure. Qu’est ce qui atteste de votre demande de maintien du freinage ? Pas d’écrit, vous êtes là pour donner les ordres et vous assurer que l’équipe avait compris : personne ne le confirme.

Réponse : « Comme je n’ai pas vu une partie de l’opération, c’est le 15 février que je découvre que le frein n’a pas été maintenu -- il existe l’ATESS et le JRU. Maintenant, tout le monde signe, c’est écrit, c’est sûr. »

  • Étiez-vous capable de vous rendre compte du relâchement du freinage rhéostatique ?

Réponse : « Non, car j’étais couché sous le pupitre pour améliorer la communication avec l’interphone. »

  • Vous voyez bien que la TVM indique des vitesses de ralentissement ? Vous la regardez ?

Réponse : « La TVM on ne peut pas la suivre »

  • Sur les écoutes :

Réponse : « quand j’ai repris le travail à mi-temps, on m’a proposé d’aller au service juridique pour aller voir une avocate – qui m’a dit que l’entreprise payerait mon amende et au pire 6 mois de sursis. »

  • Quand vous parlez avec le pilote SYSTRA, vous chargez le conducteur (« Denis fait un déni) et vous supposez que l’accident est sa faute. Quand vous discutez avec l’expert signalisation, vous dite que le pilote SYSTRA doit se méfier car il sera concerné par le problème. La sensation, c’est que c’est la faute de tout le monde, sauf de la vôtre.

Réponse : « Ils doivent dire la même chose de moi, on est tous les trois mis en examen »

  • Est-ce que vous considérez avoir un brin de responsabilité ?

Réponse : « J’aurais du pousser plus mes demandes, j’aurais pu m’opposer à beaucoup plus de choses. Tout le monde doit ressentir cette responsabilité. »

Questions de M. le Procureur :

  • Le 11 novembre, la boite ATESS montre que le frein a été maintenu du PK397 jusqu’à la vitesse de 176km/h. Le 11 novembre, il n’y avait pas de problème de frein électrique.

Réponse : Dans mon esprit, il avait ramené le frein électrique et l’avait relâché.

  • Par ailleurs, s’il y a un élément nouveau on adapte la stratégie. Quel est cet élément nouveau ?

Réponse : « Le pilote SYSTRA s’aperçoit que ça ne va pas le faire. »

  • Est-ce que le briefing a été fait de manière rigoureuse ?

Réponse : « Le briefing n’était pas rigoureux mais il avait été fait. »

  • Sur la marche du 14 au matin – Pourquoi une décision de freiner un peu avant le PK400 ?

Réponse : « J’ai voulu changer, sur le raccordement, ce n’est pas la peur mais presque – je décide de freiner plus tôt. »

  • D1252/117 – Vous dites que vous avez voulu freiner à partir du PK400 – mais le freinage démarre à partir du PK398.500.

Réponse : « Oui j’ai pris de la marge sur ce freinage »

  • D548/22 – Juste après l’accident, il y a du stress, de la souffrance, vous, vous demandez très rapidement pourquoi le déraillement et vous parlez du 402 là, et du 401 de la marche précédente. L’explication de dire qu’en cours de route vous avez choisi le PK400 avant, cela ne correspondant pas à ce que vous dites et que ni à ce que le conducteur a fait.

Réponse : « Je ne peux pas répondre sur l’après accident. »

  • Vos propos après l’accident sont cohérents avec les consignes que vous avez données et ce qu’on a retrouvé sur la FVPT. Le PK402 était irréalisable sauf maintien du freinage électrique – mais le PK 401 non plus mais les experts ont dit que le freinage rhéo devait être maintenu à partir du 400.400. Le PK 401 que vous aviez déterminé il n’était pas réalisable sans maintien du frein électrique. L’appel par interphone dure 14 secondes (constat d’huissier de la sncf) – cet appel se termine au PK399. Il y a une conversation qui se déroule après la fin de cet appel (D547/10) avant qu’on arrive au PK400.

Réponse : « J’étais en train de réfléchir à la réponse que j’allais donner à au chef d’essai SYSTRA »

  • Au PK401, il y a toujours une conversation en lien avec le PK de freinage.

Réponse : « Moi je n’entends pas cette discussion-là, je suis focalisé sur l’appel du chef d’essai (NDLR : qui du coup est déjà terminé, comme on le voit sur le constat d’huissier). Je ne l’entends pas cette conversation. L’appel n’était pas terminé – je reste accroupi au-dessus de la manette de traction. »

  • Il n’y a pas une seule seconde vous vous êtes dit qu’il fallait vérifier ces consignes ?

Réponse : « Si le conducteur avait maintenu le freinage électrique à fond pas de problème. Je suis concentré sur ma conversation. »

  • Vous ne pouvez pas défendre votre stratégie de freinage qui passe ric-rac puis dire que vous avez été inattentif à cause de cet appel et que vous n’avez du coup pris aucune marge de sécurité. Y’a une contradiction – si vous déterminez une stratégie risquée, vous assumez cette décision de freinage.

Vous trouvez que c’était pertinent d’adopter une stratégie de freinage qui ne laissait aucune marge de sécurité alors qu’il y avait des enfants ?

Réponse : « Je ne préfère pas répondre à la question. »

Questions de Me SARDA (avocat du conducteur) :

  • Vous avez dit que vous n’en compreniez pas comment un conducteur expérimenté a pu accepter le 402 – qui décide ?

Réponse : « C’est moi qui décide mais on fait ce qui a été décidé pendant le briefing. »

  • Les autres personnes dans la cabine ont-ils entendus, perçus, compris vos consignes ?

Réponse : « Le pilote SYSTRA oui (NDLR - ce n’est pas comme ça qu’il l’a dit, et l’a dit bien après le début de l’accident). »

  • Comment expliquer qu’aucun des deux ne réagissent quand le conducteur lâche le freinage ?

Réponse : « Je pensais que le second conducteur connaissait la consigne car il a fait le décompte. »

  • Le 11, on le sait, il y a eu un relâchement de frein, qui n’était pas conforme à vos consignes, sur la go-pro, ni le second conducteur, ni le pilote SYSTRA réagissent.

Réponse : « J’ai répondu que j’avais été un peu trompé par lui, qu’il devait se renseigner sur sa mission, en cas d’absence du CTT, il pouvait me remplacer. »

  • C’est un indice supplémentaire : soit vous avez donné cette consigne et personne ne l’a entendu, soit vous ne l’avez pas donné.

Réponse : « Je l’ai donné c’est certain. Ils sont passés par la cabine, on leur a demandé de maintenir le palier. »

  • Audition de GAV (la dernière) : Confirmez-vous que les actions de freinage au PK397 et 402 correspondants à la FVPT et l’AJE ? (D706/2)

Réponse : « La marche s’est déroulée comme vous l’avez prévu – oui effectivement, j’ai été mis devant l’évidence avec les éléments que vous m’avez présentée. »

  • Il est incontestable que les éléments de la FVPT/GO-PRO/AJE correspondent – ce qui ne correspond pas, c’est vos déclarations. A l’époque, vous étiez en accord avec le dossier, vous étiez en accord avec vous-même ? Qu’est ce qui a changé ?

 

AUDIENCE DU VENDREDI 29 MARS 2024

  1. Audition de Joël R., responsable du pôle sécurité basé à Paris (SYSTRA)

Il écrit des audits et règlement de sécurité pour Systra. Son rôle mettre en place le management de la sécurité. Il ne suit pas la réalisation des différents documents de sécurité.

Sur le suivi des documents réalisés par les chefs de projets, il regarde les contrôles de personnel, contrôle pendant le travail, et faisait le suivi dans une base de données pour avoir une vue d’ensemble. Le projet est piloté par le chef de projet ou le responsable des services. Sur l’analyse de risque, elle pouvait servir à compléter les documents établis.

SYSTRA, qui a rédigé la consigne d’essai, ne s’est pas servi de l’analyse de risque effectuée par Hélène E.  Il explique qu’il y aurait du avoir une analyse de risque – ces risques étaient des risques habituels inscrits normalement dans la consigne d’organisation. Les analyse de risques n’étaient pas si courantes avant l’accident – on a remonté un peu l’analyse de risque après l’accident.

Le tribunal lui demande si puisque chaque chef de projet devait faire cette analyse, était-il possible de pouvoir associer d’autres experts à cette analyse de risque. Il estime que si SYSTRA a pris un prestataire, c’est qu’elle n’était pas experte en analyse de risque. Les entités ne sont pas choisies au hasard.Ce qui est certain, c’est que quand vous sous-traitez, il aurait été logique de demander aux sous-traitants leur avis, car on ne connait pas le métier, difficile de savoir quels sont les risques. Chacun est normalement responsable de son métier.

On sait que dans le rapport d’audit de la SNCF, il est question d’une analyse de risque entre tous les acteurs.

Le tribunal lui fait remarquer que dans l’analyse de risque de SYSTRA, il est évoqué le risque de circulation sans TVM, mais comme le métier de la conduite ne participe pas à cette analyse, on peut considérer que si la conduite avait pu y participer, il y aurait eu une autre vision de ce risque.

La cheffe de projet SYSTRA a déclaré lors de son audition que « si j’avais connu les méthodes de l’AEF pour la détermination des PK de freinage, on aurait creusé le sujet avec eux ». Il répond que lorsque vous confiez une prestation, vous ne pouvez pas vous assurer qu’il va bien travailler. Sinon, on ne sait plus qui est responsable de quoi. Quand c’est votre propre métier, vous êtes responsables, vous n’êtes pas responsable du métier de votre sous-traitant.

Le tribunal souligne que dans le contrat, la sécurité des essais revient à SYSTRA, et exclut la sécurité des essais à la charge d’ERT.

Pour lui, les règles de l’art c’est de faire son métier correctement – il ne sait pas ce à quoi fait référence la « sécurité » de la conduite. Il explique que cela est couvert par les agréments, car ne peuvent que concourir à l’appel d’offre de la SNCF les entreprises compétentes.

Sur la note d’organisation (D1491) établie par Mme Hélène E. il explique qu’elle est faite dans le cadre de travaux, pour définir la sécurité d’un chantier. C’est un peu au cas par cas pour chaque projet, pour rendre compte à la hiérarchie de chaque projet par rapport aux exigences émises. Pour lui, l’analyse de risque n’a d’intérêt que si elle réunit des experts – elle avait regroupé pas mal de monde autour d’elle et n’a pas exprimé de difficultés particulières.  Pour établir les documents, c’était difficile de le faire à distance, il faut prendre en considération l’environnement, le contexte, on ne peut pas signer un document sans être sur le terrain (RTES, PACE).

Si on ne connaît pas le métier, comme c’était le cas de SYSTRA, on ne peut pas évaluer le risque de la conduite en survitesse, avec le risque de déraillement. Le risque doit figurer sur les documents de sécurité établis par les experts – on monte en vitesse, en s’assurant de la qualité de la voie.

Le risque de déraillement ne figure pas dans les tableaux car il n’est pas en relation avec les risques que SYSTRA connaît. C’est le problème de l’analyse de risque, on ne sait pas où mettre la limite. Pour lui, ce n’était pas à SYSTRA d’établir l’analyse de risque, on ne se substitue pas, sinon il y aura des soucis.

Sur la consigne établie par l’AEF / la consigne établie par SYSTRA, il explique qu’il ne sait pas s’ils ont travaillé ensemble.

Le tribunal lui fait part de son impression, soit que SYSTRA a bossé dans son coin, sans en informer l’AEF.

Il répond que ce qu’il l’a choqué, c’est que l’EPSF ne s’intéressait pas à la construction de la ligne nouvelle – mais ça n’empêchait pas SYSTRA de s’intéresser à ce que faisait l’AEF sur le RFN. Il est étonné qu’il n’y ait pas eu d’échanges avec l’AEF.

Le tribunal expose que Christophe L. a rédigé la consigne SYSTRA, sans mention de la boucle de rattrapage – pour lui, la boucle est implicite. Pour lui, il n’y a pas de risque lié à la conduite car l’équipe de conduite renforcée et donc non faillible. Il répond que le problème c’est que ça n’a jamais remis en cause, ça a toujours fonctionné (=il n’y a pas eu d’accident).

Le tribunal prend note mais expose que l’AEF a depuis développé le logiciel de surveillance – les process doivent donc évoluer – qui doit se poser cette question si personne ne se la pose. Il explique que c’était à l’AEF car c’est l’agence qui connaissait les règles de l’art en matière d’essai, l’humain est défaillant, c’est au sachant de prendre les devants. SYSTRA n’a pas de veille technique – si personne ne nous dit qu’il y a une innovation, on peut tout à fait passer à côté de ça.

Le tribunal lui demande à qui incombe l’analyse de risque de l’usage intempestif de l’interphonie. Il explique que c’est normalement à celui qui installe l’interphone qui est normalement chargé de l’analyse de risque. Il faut exporter la contrainte c’est à la personne qui sait que c’est un danger, le sachant.  

Me CHEMLA lui demande si le responsable d’affaire, chargé de l’écriture de la consigne, doit demander des avis d’experts. Il répond que le rédacteur est normalement un expert. Le rédacteur c’est l’expert – il est expert en exploitation pour les essais.

Me CHEMLA lui demande s’il est compétent pour évaluer les risques en survitesse, il répond que c’est normalement à l’équipe de conduite de le faire.

Me CHEMLA lui demande comment il fait pour rédiger le document de sécurité sans analyse de risque parce qu’il n’est pas compétent, il répond que c’est basé sur l’expérience, sur ce qui a été fait avant. On récupérait les retours d’expérience de la SNCF et interne, mais pas de retour d’expérience sur la conduite.

Me CHEMLA demande s’il y a eu des retours d’expérience sur les accidents précédents par SYSTRA. Il explique que l’on n’est pas dans le même périmètre des essais – la SNCF a dû prendre en compte ces éléments mais pas SYSTRA.

Me CHEMLA lui demande si SYSTRA ne doit pas exiger de son sous-traitant qu’il lui donne les éléments utilisés pour la sécurité de sa prestation.  Il explique que pour SYSTRA, y a des choses qui existent, des agréments – SYSTRA n’a pas besoin de lui demander car j’ai déjà la garantie qu’il sait faire.

Le procureur demande si, puisque SYSTRA a décidé de faire travailler ses salariés en voiture labo, soit étant parfaitement consciente des risques de cette rame, fixant les paliers et ayant la responsabilité du contrôle ? Comment SYSTRA en tant qu’employeur a rempli son rôle de prévention des risques ?

Il répond que son propos n’était pas de déresponsabiliser SYSTRA, mais il faut que la tâche soit identifiée pour identifier le risque afférent. Le fait de prendre un prestataire « sachant » et expert à l’époque était suffisant pour SYSTRA.  

Le procureur lui fait remarquer que sa réponse est sidérante 8 ans après l’accident.

  1. Audition de Pierre G., CSPS de la société PRESENTS :

La société PRESENTS a été désignée comme CSPS par SNCF Réseau (D1494).

Il intervient en phase de réalisation, pour suivre la réalisation des travaux jusqu’à la phase de réception de l’ouvrage.

Le périmètre des travaux va jusqu’à la fin de montées en vitesse, car il y a toujours des travaux en phase de montée en vitesse – la date de remise de l’ouvrage dépend de cela.

Les travaux peuvent continuer pendant les essais – les travaux sont rendus nécessaires par ce qui est découvert pendant les essais.

Le tribunal lui fait remarquer que le contrat n’indique pas qu’il concerne que les travaux rendus nécessaires par ce qui a été constaté au cours des essais.  Il répond que pour lui c’était clair, ainsi que pour la direction technique.

Le tribunal lui dit que SNCF Réseau partage son analyse, en disant que c’était une prestation de SYSTRA et non un chantier / bâtiment civil, mais SNCF Réseau dit aujourd’hui qu’ils l’ont appliqué quand même. Il répond qu’à la lecture du PGC Chapeau, rédigé par SYSTRA, le PGC chapeau établissait ITEST comme établissement d’exploitation et non pas comme entreprise de travaux soumises à PGC. Ce lot n’était pas soumis au PGC.

L’Inspecteur du travail a noté que les essais concourent à la même réalisation et concourent à l’objet des travaux et font partie des travaux de réalisation – les essais sont donc complètement intégrés à la phase de réalisation des travaux.

Il explique qu’il n’y a pas d’acte technique, de réalisation, et qu’il n’a pas à s’immiscer dans le domaine d’essai, il s’y intéresse uniquement au titre de l’exploitation.

Sur son mail à SYSTRA (D1521), il explique qu’au début des essais dynamiques, il identifie les risques qu’il fallait évaluer, patrouilleurs, pilotes, système de condamnation des accès, des portails, avec un système de cadenas sur le domaine d’essai. Sa préoccupation portait sur l’isolement du domaine d’essai, il fallait coordonner l’activité d’essai avec l’activité travaux, mais pas avec la coactivité des entreprises des essais.

Le tribunal expose que dans les documents contractuels (CCAP & contrat coordination SPS), il est prévu que l’opération est soumise à la loi de 1993, avec la liste des livrables attendus dont l’obligation pour le titulaire de remettre un NSPSP (D429).

Il reconnaît que la NPSP n’est pas réglementaire, mais il n’est pas compétent sur ce point.

C’est une création dans ce dossier.

Me CHEMLA demande qui rédige le contrat qui prévoit les travaux concernés par les missions (essais dynamiques et montées en vitesse d’homologation - D1494/8).

Il répond que le contrat a été rédigé par SNCF Réseau et que le contrat a été obtenu sur appel d’offre.

Interrogé par Me CHEMLA, il explique que le législateur a créé le CSPS pour la coactivité successive ou simultanée. Il s’agit d’une personne dédiée à cette gestion de l’interférence entre entreprises. Le CSPS a des obligations et des moyens qui peuvent être supplémenté par le MOA, c’est le MOA qui désigne le CSPS et c’est bien à charge du MOA.

Me CHEMLA lui demande s’il est indépendant dans son fonctionnement, le MOA peut me donner des moyens mais je suis dans le cadre législatif – le MOA peut ne pas suivre le CSPS.  Il explique que chaque entreprise doit faire sa propre analyse de risque – il s’agit de se coordonner en prenant en compte les risques de l’autre – mais pas vocation à contrôler l’activité du sous-traitant.

Le procureur lui explique qu’il a l’air de considérer que les montées en vitesse faisaient partie de la phase travaux, alors qu’on a des documents (NPSP) qui sont les mêmes que les travaux. Vous préconisez des règles pour éviter la circulation, les souffles, les heurts de personnes qui travailleraient sur la voie alors que le train passerait ?

Il explique qu’il est arrivé sur une organisation qui existait, avec un CSPS désigné, il n’a rien décidé de ce qui était mis en place.  Il n’aurait pas pu aller contre l’avis du maître d’ouvrage s’il m’avait confié la coordination des essais. Il ne faisait que dérouler un schéma qui existait. Pour lui, l’intégrateur est une entreprise d’exploitation – alors qu’on est pas en exploitation.

 

AUDIENCE DU JEUDI 28 MARS 2024

  1. Audition de Benoit P., adjoint au responsable du pôle Dynamique de l’AEF :

Il explique qu’à partir de 2006/2007, INEXIA & l’AEF travaillent déjà ensemble et qu’avant la signature du contrat ERT-SYSTRA en septembre 2015, le travail de l’AEF était un rôle de conseil en amont des essais.

C’est lui qui a réalisé les tableaux de vitesse transmis lors de la demande d’ACE (D802 – D1341/53).

Il explique qu’à l’origine, les tableaux ont pris en compte les raccordements avec le RFN.

Le critère intéressant c’est le devers – le principe c’est de vérifier que les valeurs maximales cibles soient accessibles en fonction de la courbe et du devers. Il n’y a pas de sujet car la vitesse testée est bien inférieure à la vitesse limite de déraillement du devers. La première version a du être faite bien en amont – il y avait une perspective de relèvement de vitesse et qu’il fallait établir les vitesses de raccordement. Ces tableaux ont été transmis à SYSTRA car ils sont transversaux – il y a des vitesses à respecter à l’abord de raccordements + sur l’arrivée des limites du domaines. Si on envisage de faire des marches en long domaine d’essai / relèvement de vitesse, ce tableau doit servir de référence car continuité effective à l’aide du polygone de vitesse.

Interrogé sur l’avis d’expert du CIM, le tribunal demande quelle valeur ont les tableaux de vitesse, puisque l’autorisation donnée par l’EPSF englobe tous les éléments de cette étude, qui inclue les tronçons sur le domaine privé, il explique qu’il ne peut pas répondre. 

Le tribunal l’interroge sur la vitesse de validation de la ligne, qui prend en considération la vitesse de signalisation augmentée de 10% sous réserve des capacités de matériel roulants, et non les vitesses géométriques qui sont des données de conception géométrique. (D429/204)

Il explique que l’on prend en compte la vitesse la plus proche possible de la signalisation en prenant en compte les accélérations de matériels etc – c’est la vitesse proche de la signalisation. Entre la vitesse de conception et de signalisation, il peut y avoir d’autres intermédiaires – des limitations ponctuelles de vitesse.

Le tribunal lui demande si l’AEF a fait des études sur le tunnel de SAVERNE. Il explique qu’il a du refaire la circulation à V+10% pour toute la ligne, sans étude spécifique pour le tunnel, et qu’il a du demander l’avis d’un expert.

Sur le choix de la vitesse à qualifier (fond de ligne et non vitesse TVM), il répond que ce questionnement n’est pas forcément illégitime mais qu’il n’est pas expert en signalisation. Lorsqu’on décide de valider à des vitesses supérieures, si on peut avoir un avis d’expert, c’est préférable.

Le tribunal lui demande s’il aurait pu marquer un 300km/h à la place du 170km/h sans que ça n’ait d’incidence sur le comportement de la rame. Est-ce que le tableau tient compte des capacités de freinage de la rame ? Il aurait pu mettre cette vitesse de 300km/h, au regard du fait qu’il n’y avait pas d’insuffisance de devers, et si le schéma avait été lu différemment. Le tableau ne prend pas en compte les capacités de freinage de la rame. Ce n’est pas le sujet de cette étude. Le but c’est de savoir si en fonction du devers, à quelle vitesse on peut circuler. Il a pris les vitesses qui lui paraissent le plus évident.

Si on fait le choix de ne pas respecter la TVM, il faut suivre un tableau établi par les experts. Quand on arrive sur le RFN, on applique l’IN3242 avec lequel les vitesses sont de +10km/h – il faut assurer les conditions de vitesse et de devers pour la transition. Lors d’une transition de décélération, on a des courbes plus serrés donc il faut faire cette vérification – sur une ligne droite, rouler +10% ne comporte pas de risque.

Sur l’impossibilité de maintenir la vitesse de 352km/h sur toute la ligne, en raison des pentes et des rampes, ce qui fait qu’on ne peut pas valider toutes les portions à V+10%, il explique que dès qu’il y a une rampe (déclivité positive), la rame a du mal à maintenir sa vitesse, lorsque les rampes sont prolongées, on a une baisse de vitesse. Pour les pentes, la puissance en accélération suit une loi – à une haute vitesse, la rame n’a qu’une très faible capacité d’accélération, en décélération c’est beaucoup plus court. Les passages et les paliers font que toute la ligne ne pourra pas être validée à cette vitesse.

Sur le choix de SYSTRA de choisir la vitesse de 360 pour obtenir la validation de la ligne, il répond qu’il y a forcément, il y a une baisse de vitesse qu’il n’est pas raisonnable de couvrir par une vitesse beaucoup plus élevée (rampe à l’arrivée à STRASBOURG).

Interrogé sur le programme des semaines 46 & 47 établi par SYSTRA (D744/10), le tribunal lui demande qui a réalisé les courbes de vitesse.  Il répond l’AEF n’a pas d’outils de calcul de performance de marches qui permettrait de calculer ses marches – pour lui, ces schémas ont été faits par SYSTRA.

Il ne peut pas expliquer que les FVPT ne suivent pas les paliers de vitesse de l’AEF, même si pour lui, les tableaux n’ont pas de valeur prescriptive.

Sur l’alarme instabilité – prescrite par la consigne TT01500, il explique que cette alarma fait l’objet d’une vérification quasi quotidienne et que cela le surprend que les conducteurs ne soient pas au courant. Le logiciel de surveillance de vitesse était comme une couche supplémentaire pour la sécurité – c’est quelque chose qu’on commençait tout juste à l’utiliser.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il a fait une première demande d’utilisation du logiciel de vitesse le 10 juin 2015, en raison des transitions de vitesse. Le 19 octobre, il relance en demandant si les fichiers pour le logiciel de survitesse pour les raccordements sont prêts. (D1341/173)

Il explique la mise en œuvre tardive en raison d’une surcharge de travail entre juin et octobre, et qu’il n’y a eu aucune réticence à utiliser ce logiciel. L’opérateur en charge de la mise en œuvre du logiciel rentre le tableau de vitesse et le logiciel prévient sur la faisabilité ou non de la marche avec les distances de freinage.

Les experts ont utilisé le logiciel et ont expliqué qu’ils devaient modifier les paramétrages pour que le logiciel accepte les données. Après la marche, pouvait-on visualiser la marche sur graphique ?

L’outil de surveillance de la vitesse était à peine développé, donc c’était possible pas instantanément, mais en une dizaine de minute on peut avoir cette visualisation. Entre deux marches, on sait à peu près si on a tenu la vitesse.

Les experts ont expliqué que les montées en vitesse permettent une montée en compétence pour les équipes de conduite. Est-ce que ce paramètre est pris en compte par le programme des marches, ou simple effet bénéfique ?

Il explique qu’il est certain que les montées en vitesses aident à caler le point de freinage, on peut considérer que c’est une fonction secondaire utile.

Le temps de retournement permet de vérifier et analyser les mesures et permettre de suivre le palier ou s’il y a des défauts qui remettent en cause les paliers suivants.

L’alarme instabilité sert à prévenir les instabilités. Le logiciel était mis en œuvre comme couche supplémentaire de sécurité pour s’assurer qu’on ne dépasse pas la vitesse limite & voir l’anticipation du freinage avec le coef de décélération, qui permettait d’informer l’équipe de conduite.

Le tribunal en conclue que ces tableaux-là ne donnaient pas d’avis technique et lui demande si c’était dans l’esprit de tout le monde. Il ne peut pas répondre.

Le tribunal lui demande enfin si, dans l’hypothèse où l’équipe de conduite avait vu ses graphiques d’après marche, ils auraient pu voir l’erreur de l’équipe lors de la marche du 14 matin ? Il explique que ça aurait été intéressant de superposer le polygone de vitesse et la vitesse réalisée, mais que ça aurait été long – d’un jour sur l’autre ça aurait pu être fait de manière plus sereine.

Sur question de Me SARRE, il explique qu’un TGV sur voie neuve pour rouler très vite sans danger en ligne droite, à plus de 500 km/h. Le plus gros problème est la puissance de la rame et les courbes.

Il explique que principe des essais c’est de valider les circulations commerciales en sécurité – le logiciel de survitesse répond à ces objectifs-là. Il explique qu’il est désormais nécessaire d’avoir une boucle de rattrapage humaine et boucle électronique permettant de diminuer le risque d’accident.

Pour lui, les tableaux avaient un impact en termes de sécurité – il les a réalisé pour qu’il en soit tenu compte – c’était un maillon de la chaîne de sécurité – c’est une contribution pour dire qu’au-delà de la vitesse indiquée.

Interrogé par Me CHEMLA sur le fait qu’un train en vitesse commerciale ne peut pas dépasser 180mm de devers et de savoir à quel niveau d’insuffisance de devers on se met en danger, il répond qu’il y a plusieurs critères : on connaît les forces limites pour le type d’armement de voie – notion de tracé de voie (rayon), géométrie de la voie, la valeur du rayon (force centrifuge), le centre de gravité du train.

Aujourd’hui, on est capable de le déterminer au moins de manière théorique.

Me CHEMLA lui demande s’il y a eu un retour d’expérience après l’accident de Saint-Jacques, il explique qu’il n’y a pas de retour d’expérience en France.

Sur le logiciel de survitesse, il explique qu’il faillait saisir le polygone de vitesse, mais qu’un fichier Excel avec les PK de fin de chaque palier de vitesse doit être réalisé en amont.

Maître CHEMLA lui fait remarquer qu’il est compliqué de faire ce fichier quand vous avez les infos la veille.

Sur la question de la qualification de la voie à 187km/h ou à 330km/h, il explique qu’il ne peut pas donner de réponse. Pour lui, les vitesses indiquées sont compatibles avec le comportement dynamique du train.

  • Ndlr : Il explique qu’il ne peut pas répondre alors qu’il a fait son tableau.

Me CHEMLA lui demande ensuite si l’excès en matière de survitesse n’est pas grave en soi lorsqu’il intervient là où l’insuffisance du devers est faible. Il explique, en référence à l’incident du 11 novembre que des vitesses plus élevées même s’il n’y a pas d’accident, c’est un évènement notable et qu’il faut analyser la raison de cet écart.

  1. Audition Marc P., pôle QSE de l’AEF :

Après l’accident, il explique que la co-activité a été intégré dans leur méthode de management, en application du décret de 1994 sur la coactivité.

Il y a de nouvelles consignes applicables et la documentation technique interne est mise à jour.

Le Pôle QSE est un pôle de consultation – c’est ce pôle qui a rleu la consigne de sécurité SYSTRA. Il explique qu’il y a eu quelques difficultés de sous-traitance car l’AEF avait moins de prise sur les décisions qui sont faites

Au moment de l’accident, la coactivité n’était pas forcément prise en charge et uniquement au titre du décret de 1992 suite à l’audit de 2013 de la SNCF (D1594).

La coactivité n’était pas prise en charge au titre du décret de 1994.

Le tribunal lui demande fait remarquer que les agents de l’AEF ou de l’EAST conduisent un train sous les ordres de SYSTRA, le tout à la fois sur le domaine SYSTRA. Il répond que c’est le maître d’œuvre qui estime que l’on doit faire comme ça

Il explique ensuite que normalement, les chefs d’essai sont juste chargés de la sécurité, pas de formation technique.

Il déclare que le sous-traitant ne doit pas perturber l’activité de l’entreprise qu’il pénètre – ça peut être des règles différentes, source de désorganisation.

Le tribunal souligne qu’il n’y a pas de risques à communiquer ces règles.

Sur question du tribunal, il reconnaît un flou sur les marches mixtes mais explique ce flou géré en opérationnel, et que quel que soit le manque en termes de formalisation ce n’est pas un élément déterminant en matière d’accident.

Il considère qu’il n’aurait rien pu faire pour éviter l’accident.

Il ne peut répondre qu’en silo, c’est-à-dire qu’il considère que du point de vue de son pôle, ils n’ont rien fait qui a concouru à l’accident.

Le tribunal lui demande quels documents ont été demandés à SYSTRA pour s’assurer du respect de la sécurité sur le domaine SYSTRA et donc de la sécurité des personnels. Il déclare qu’aucun document n’a été demandé par l’AEF.

Le tribunal lui demande pourquoi l’AEF n’a pas transmis à SYSTRA la consigne TT01500. Il explique que le sens de ce document c’est de décrire un fonctionnement générique entre les agents de conduite de l’EAST et l’AEF. Quand un essai ne rentre pas dans les cases du standard, une consigne d’organisation spécifique. Pour lui, si un document avait du être transmis, c’est cette consigne d’organisation.

Le procureur lui fait remarquer que 8 ans après les faits, il est surprenant qu’il considère que c’est parce que la consigne ne concernait que l’AEF-EAST qu’il estime qu’elle n’aurait du être communiquée. Il explique que pour lui,  personne ne pouvait ignorer son existence du logiciel de la sécurité, et que l’AEF aurait pu transmettre ses modèles de briefing, ses consignes etc.

  1. Audition de Frédéric M., du pôle QSE de l’AEF :

Il explique la réorganisation de l’AEF en développant le système de management, suite à l’audit de la SNCF de 2013. Depuis l’accident, il y a des réunions régulières avec l’EAST, des rappels de l’usage de l’interphone etc.

Il avait relu la consigne SYSTRA, qui lui paraissait normale.


Le tribunal l’interroge sur la rédaction de la consigne par le chargé d’affaire de l’AEF, qui ne comporte pas toutes les prescriptions de la consigne TT01500. Il explique que lorsque le chargé d’affaire fait une consigne, il n’est pas forcément au courant de la boucle de rattrapage, c’est un normalement le technicien de la dynamique qui s’en occupe. Le fait de pas l’avoir mis dans la consigne est discutable.

Sur la diffusion de la consigne TT01500, le rédacteur de la procédure décide d’une liste de diffusion pour diffusion au service utile.

Il explique que le chargé d’affaire aurait pu prendre connaissance de la consigne, mais qu’il ne savait pas s’il la connaissait effectivement.

Pour lui, les facteurs de l’accident sont multiples : des conditions de travail trop pressées, une absence de briefing, pad de boucle de rattrapage technique.

A la question de savoir si le risque de déraillement était envisagé, il explique que pour lui, Systra avait réalisé l’évaluation des risques parce que la consigne existait, mais qu’il a compris ensuite que l’évaluation des risques avait été faite de manière insuffisante.

Pour le fonctionnement de l’évaluation des risques, sur le RFN c’est fait par le chargé d’affaire SNCF Réseau, avec un avis d’expert.

Il explique qu’il n’avait pas d’infos sur le fait que la manière d’établir les marches avaient modifiées.

Dans les échanges qu’il a pu avoir, il est ressorti que les modalités de freinage sont définies en amont (distances, quand s’arrêter etc) par l’ingénieur spécialiste comme Benoît PIRAT). Donc les conditions de freinage sont normalement définies à l’avance.

Sur la consigne d’essai temporaire AEF, il explique que cette consigne devait être relue par SYSTRA, et qu’après on lui a dit que SYSTRA ne voulait pas de cette consigne.

Il n’a jamais eu de contacts avec SYSTRA, uniquement par le biais des documents.

 

AUDIENCE DU MARDI 26 MARS 2024 

  1. Témoignage de Jérôme CARAVIEILHES :

Il est responsable pole dynamique et structure de l’AEF depuis 2012. Il était notamment chef de projet sur le record du monde en 2016.

Sur les relations entre l’AEF-SYSTRA-EAST, le tribunal lui fait remarquer qu’au cours de ces différentes auditions, il a toujours renvoyé vers d’autres services car ce n’était pas le sien qui était en charge.

Le tribunal l’interroge sur le positionnement différent de l’AEF sur cette campagne, il explique que le rôle de l’AEF était de la sous-traitance pour réaliser des mesures sur le domaine d’essai. Il n’a pas senti de difficultés particulières

Sur le tableau Excel envoyé par l’AEF (Benoît B.) à SYSTRA et reprenant les vitesses de signalisation, il explique qu’une fois que cette étude est produite, plus personne n’a besoin de regarder le schéma de signalisation. Il n’est pas censé bouger à partir de là.

Mais il reconnaît qu’il peut être modifié selon les demandes, et pour lui, il a semblé légitime de rouvrir ce sujet.

Le tribunal lui demande dans quel cadre Benoît B. travaille sur ce projet depuis 2013, alors que le contrat n’est signé ERT-SYSTRA que le 11 septembre 2015. Dans quel cadre sont faites ces études de faisabilité ?

Il explique qu’anticiper les prestation complexes ce n’est pas anormal – l’AEF a du avoir des sollicitations très en amont des essais.

Le canal pour ces demandes c’est ERT, qui questionne le pôle chargé d’affaire, et qui renvoie vers le pôle dynamique. C’est une étude en amont pour savoir comment la validation des essais sera possible, et il s’agit cadrer techniquement et financièrement la prestation vendue.

Le tribunal souligne que les études de faisabilité ne sont pas visées dans le contrat ERT (c’est même exclu par le contrat). Ce contrat ne vient pas couvrir tout ce qui a été fait en amont. Les études de faisabilité de l’AEF ne lient personne, notamment SYSTRA.

Il ne peut pas dire pourquoi ça a été exclu. SYSTRA peut ne pas les prendre en considération mais elles sont là, elles ont un apport technique.

Le tribunal expose que dans le dossier l’AEF obligation de construire le DTAE pour la circulation sur le RFN – pourquoi le domaine d’essai (qui se raccorde au RFN) n’est pas concerné par les autorisations de l’EPSF ?

Il répond qu’il n’a pas édité pour ne pas respecter les vitesses de circulation. Il ne sait pas où on tire le fil rouge entre le domaine d’essai et le RFN.

Sur les relations avec l’EAST, il explique que c’est une entité avec laquelle l’AEF fonctionne depuis longtemps – sorte de sous-traitance implicite.

  • On a des changements de planification, les essais se déroulent loin, il y a toujours des difficultés lors des changements de programme – sur la partie technique, relations très constructives – il y a un problème, on en discute
  • Le tableau de vitesse est donné à l’EAST – ici, pas de courbe de décélération

Xavier D. a expliqué que le chef d’essai AEF avait des courbes reprenant les dynamiques des rames, mais qu’on lui aurait refusé cet accès car ce seraient des documents internes à l’AEF. Ces documents ont-ils été fournis à l’équipe de conduite ?

Il répond que ce type de courbe se trouve sur internet et cette demande ne lui a jamais été transmise. Il n’y a de raison pour que l’AEF refuse cette communication.

Le métier de conducteur est avant tout tourné vers la capacité technique de la rame.

Les conducteurs ne lui ont pas fait cette demande-là.

Sur les PK de freinage, il explique que la montée en vitesse progressive (=les paliers) permettent de fixer le PK de freinage.

Sur les paliers, le tribunal demande quelle est leur fonction. Il est indiqué nulle part que tous les paliers de vitesse doivent être passés la même journée. Ces paliers ne sont pas tous passés le même jour et les conducteurs changent, donc il n’y a pas de possibilité d’apprentissage.  

Il répond que c’est quelque chose évident, si on monte de manière progressive, on apprend à avoir des points de repères.

Sur le profil des chefs d’essai, pour lui, le chef d’essai AEF (Fabrice J.) avait une expérience remarquable – jamais rencontré le chef d’essai SYSTRA (Freddy M.) mais on lui avait fait remonter qu’il était très rigoureux et ouvert. Il n’a pas demandé comment la collaboration passait avec entre eux mais il est persuadé que leurs relations étaient bonnes. 

Sur les modifications du planning, rien ne lui a été remonté. Il ne sait pas pourquoi il y avait des changements, mais ça arrive fréquemment sur des phases finales d’essai. L’AEF a produit l’analyse de faisabilité avec le nombre de marches (avec 10% de marge). Mais ici, l’AEF n’était pas en charge des essais, et ne connaissait pas les impératifs de SYSTRA.

Sur les dépêches du chef d’essai (évoquée par Xavier D.) et la FVPT, il ne l’a pas vu, c’était un point technique couvert par Benoit P. Sur les autres campagnes, il n’y avait que les tableaux de vitesse donnés aux équipes (ceux de l’AMCTE). Lorsqu’il était chef d’essais, les PK de freinage était abordé – le CTT prenait sa décision avec lui. Le chef d’essai devait avoir le point de freinage pour le suivi de l’avancée du projet.

Sur les marches mixtes, le tribunal demande si ça a déjà eu lieu, pour lui, il y en a déjà eu. Les chefs d’essais travaillaient l’un à côté de l’autre – il devait y avoir un passage de micro, quelque chose de décidé en amont lors du passage RFN / domaine d’essai.

Sur le logiciel de surveillance de vitesse, il a été mis en œuvre pour encadrer les circulations en survitesse pour donner au chef d’essai un suivi de la vitesse en fonction de ces propres documents. Il permettait d’avoir un support visuel.

Le tribunal lui demande quel sont les risques du dépassement de vitesse, il répond qu’il n’est pas certain que le logiciel devait couvrir le risque de dépassement de vitesse et donc le déraillement. C’était implicite.

Sur la consigne TT01500 : pourquoi ce document, qui contient des prescriptions qui auraient pu permettre d’éviter l’accident, est-il aussi peu connu des conducteurs ?  

Il répond que ce document existait, il ne sait pas pourquoi les autres ne le connaissait pas. La consigne date de 2013, le logiciel devait être encore en phase test mais utilisable.

Le tribunal souligne que Benoit P. exprime la nécessite de prévoir le logiciel en raison des raccordements, courant octobre après une première demande en juin.

Il explique avoir suivi cette demande pour que ce logiciel soit mis en place au sein de la rame, il n’y a pas eu de remontée comme quoi il y avait des difficultés. Il y a un spécialiste qui donne les prescriptions techniques sur l’organisation des essais et transmet au chef d’essai qui met en place les besoins. Fabrice J. devait s’en charger. Il ne s’assurait pas de la présence du logiciel.

Sur les risques au raccordement et à la prescription de vitesse de 176km/h, le risque c’était de passer trop vite sur une voie en devers (NDLR : donc il avait connaissance du risque). Dans son esprit, pour éviter le devers, il a préconisé à Fabrice J. de mettre en place le logiciel pour réaliser l’épure (= le schéma) en sécurité. Il a l’intime conviction que le logiciel était à l’intérieur du train, mais il ne peut expliquer pourquoi les alertes n’ont pas alerté l’équipe de conduite. L’ordinateur sur lequel le logiciel était installé n’a pas été retrouvé à l’AEF (ni dans le bureau de Fabrice J.).

Il ne peut pas expliquer que l’équipe de conduite ne connaisse pas l’alerte instabilité.

Sur les boucles de rattrapage, le tribunal lui demande ce qu’il pense de la boucle de rattrapage constitué par une équipe de conduite « renforcée ».

Il souligne que la présence du CTT, d’un second conducteur, d’un tableau de vitesse, et les montées en vitesse progressives, c’est ce qui constitue à son sens une boucle de rattrapage.

Sur le plan de signalisation (D76), au PK 401, apparait la vitesse de 170 à côté du symbole £ (300), le tribunal lui demande quelle vitesse il aurait fallu choisir.

Pour lui, il fallait se référer à la vitesse de signalisation, les études de faisabilité auraient du être respectées. S’il fallait faire le choix de la vitesse de fond de ligne, il aurait fallu refaire une étude &les tableaux puis voir les successions de vitesse. La question se posait de savoir s’il fallait choisir ces vitesses pour valider la voie. Pour aller plus loin, SYSTRA devait étudier la question.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il n’y a pas de réaction de la part de l’AEF lorsque SYSTRA a exposé ce choix (courriel de Cécile L. (D778/8) 

Il répond que ça ne lui pas été remonté, il a vu ce mail après l’accident. On ne définit pas un gabarit vitesse en fonction du ERTMS, on respecte la TVM lorsqu’elle est là. Pour lui, même s’il peut y avoir une optimisation de débit, le conducteur suivra la signalisation, le il ne va pas sortir des vitesses de signalisation – c’est l’une des deux entre ERTMS et la TVM (et il y a très peu de différence entre les deux), pas une autre. SYSTRA ne pouvait s’écarter des études de l’AEF mais ils l’ont fait.

Le tribunal expose que les FVPT ont été établies par les deux chefs d’essai, mais sur ces FVPT il n’y a pas de mention du palier à 187km/h (= le palier qui n’aurait pas du être supprimé). On ne peut pas expliquer pourquoi ils n’ont pas réagi.

Il émet l’hypothèse que choix a sûrement été pris juste avant de la marche. Il n’a pas d’explication à son niveau.

Sur les programmations des marches en long, il explique les marches sont longues, moins on peut tenir la vitesse fixée sur l’ensemble de la ligne. Ce sont des marches de fin de parcours. Ce n’est pas un risque pour la sécurité mais pour la validation de la ligne – le risque il existe toujours, mais d’un point de vue réussit de l’essai, c’est mieux de fragmenter par tronçons.

SYSTRA a expliqué avoir procédé à des marches en long en survitesse pour valider la ligne. Le tribunal lui demande si c’est un choix qu’il aurait pu préconiser.

Il répond que oui, peut-être pour améliorer l’obtention des segments de vitesse. Il est d’avis qu’il est possible recourir à une marche en long pour rattraper une partie où la vitesse ne peut être tenue.

Dès le 30 octobre, SYSTRA envoie un programme prévisionnel des marches et s’interroge sur la faisabilité de la demande et de la disponibilité des équipes. (D565/22.

Il explique qu’il était contre l’organisation des journées supplémentaires – car c’étaient des journées isolées. Sur les courbes de décélération envisagée par SYSTRA D744/4 – il n’a pas connaissance de ces schémas. Les aspects très techniques c’est M. PIRAT.

Sur la cote D898/8 (audition de l’adjoint de Cécile L., cheffe de projet SYSTRA), le tribunal expose que sur le raccordement, la question s’est posée sur la réalisation des paliers de vitesses.

Il y avait deux choix : soit les paliers de vitesse maintenue avec des paliers successifs soit les paliers successifs pour s’approcher de la vitesse cible de qualification. L’AEF n’a pas été consulté sur la suppression du palier (déclaration constante)

Le tribunal lui demande si le tableau EXCEL est fait sur commande (D1341/53, comme si c’était évident que l’AEF allait être choisie.

Il explique que ce document est un élément nécessaire pour l’évaluation des besoins des rames, qui détaille tous les paliers de vitesse, et la vitesse de signalisation +10%.

Interrogé sur la question de savoir qui renseigne le logiciel de surveillance de vitesse, il répond que c’est chef d’essai AEF (Fabrice J.) et qu’il doit être actualisé à chaque marche. Il n’a pas été informé du quasi-accident du 11 novembre – et répond sur question du tribunal que ce n’est sûrement pas habituel. Il émet l’hypothèse selon laquelle l’équipe de conduite a du faire le briefing à chaud, il ne sait pas pourquoi ça n’a pas été remonté.

Le tribunal lui demande si au niveau de l’AEF, le point de déraillement était calculé lors des études de faisabilité.

Il explique que l’on ne dépasse pas 224mm de devers. Ce point de déraillement est calculé : dans toutes les zones, en fonction de la vitesse, la limite est celle du point de devers. Dans les études de faisabilité, on fixe un gabarit d’homologation en termes de vitesse et d’insuffisance maximale – le TGV est qualifié à 160mm de devers, max 180mm de devers et il est possible de rouler jusqu’à 234 mm de devers. C’est le cas pour tous les TGV du monde. Il y a un lien presque mathématique entre la vitesse et le devers, du fait de la compensation de la force centrifuge par le devers.

Le tribunal lui demande si en voyant ce tableau, quelqu’un d’informé pouvait imaginer le déraillement. Pour lui non, car sur cette courbe, il y avait le palier à 187km/h, qui correspond au palier de décélération.

Sur la question du statut particulier du raccordement, le tribunal demande s’il est intégré au RFN ou liaison entre les deux.  

Il explique qu’on se trouve dans le domaine LGV (= d’essai) jusqu’à l’aiguille. Au niveau de la coopération entre les deux chefs d’essai, pour lui c’est la présence de l’aiguille qui fixe le passage de relais.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que sur l’épure, le devers est de 224mm. Dans le virage de l’accident, si la rame avait dépassé 176km/h, vous êtes au-dessus du niveau de l’épure. La rame va dérailler mais pas tout de suite.

Il explique que l’ensemble des marches ont atteint ce devers. Si la rame dépasse les 176km/h, on dépasse la limite du devers (mais il y a toujours une marge).  La zone 224mm d’insuffisance sont réalisées en essais – c’est pour se mettre dans un domaine connu, sécuritaire. La marge de sécurité est plus élevée mais elle n’est jamais dépassée. La question de ce dépassement ne se posait pas avec la vitesse de 176km/h.

Sur la cote D778/9, SYSTRA hésite entre les vitesses de 300km/h & 170km/h, supposément en raison de suppression de l’optimisation du débit et du fait que les trains ERTMS ne sont pas tenus de respecter la séquence TVM.

Il n’interprète pas la première hypothèse comme une proposition de rouler à 300 au lieu de 187km/h.

La deuxième justification est vraie. Ce n’est pas une aberration, mais c’est le même cantonnement (les vitesses sont sensiblement les mêmes).

Dans tous les cas, le train en exploitation commerciale, n’est pas amené à une autre vitesse que la signalisation.

Ce choix aurait du faire l’objet d’une expertise.

Il déclare ensuite qu’il ne sait pas ce que c’est qu’une optimisation de débit.

Dans le sens impair, il n’y a pas d’optimisation de débit (elle n’est que dans le sens pair = celui de la marche de l’accident).  

  • NDLR : Dans le sens impair, il n’y a donc pas de question à se poser là-dessus.

 La question ne se posait pas – le 300 est la vitesse de conception de la ligne et le 170 la vitesse de signalisation sur la ligne commerciale. On doit normalement homologuer la vitesse de signalisation.

La question peut se poser les questions mais ce n’est pas le cadre de la prestation.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que sur le risque, sa réponse ne parle pas de du déraillement, il semble considérer que le risque éloigné tant qu’on est dans le gabarit +10%. Ce n’est pas satisfaisant en termes de sécurité.

Il reconnaît que lorsqu’il y a une transition, on se doit d’étudier les scénarios en cas de raté (enrayage, raté de freinage).

Dans les 10% de marge, on intègre le fait de respecter le palier à 187km/h.

Maître CHEMLA lui fait remarquer qu’il a réussi à lire le schéma de signalisation (D76) sans le glossaire, avec le glossaire, on comprend parfaitement.

Il explique que dans tous les cas, le tracé de voie n’aurait pas permis d’assurer la vitesse de 300km : on ne freine pas à fond au dernier moment en circulation, on ne fait pas du 130km/h – 40km/h.

Maître CHEMLA lui demande quelle est la politique d’AEF si on ne lui demande pas de valider / si elle se rend compte que les documents ne sont pas conformes. Il pense qu’il faut alerter. Il faut écouter les arguments et faire un choix collégial. Il précise qu’il parle « comme un livre » car il n’était pas dans le train.

Sur le système de remonté d’information, il évoque le CR hebdomadaire (PRA) et la procédure à faire respecter (sur le RFN) mais il ne sait pas ce qui est en place pour le domaine d’essai. Pour lui, l’incident du 11 novembre s’appelle un fait « marquant ».

Maître CHEMLA demande ensuite si lorsque l’AEF prépare sa consigne de vitesse, elle le fait sur l’objectif de la circulation ou sur le cahier des charges en termes d’homologation de la ligne.

Il répond que l’AEF vérifie que le tracé de la voie est conforme aux circulations en survitesse (volumétrie etc). Il y a un aspect « auscultation » de la voie qui fait partie de ce qui est prévu dans les documents.

Sur la question de savoir qui sait freiner : l’AEF peut déterminer le point de freinage. (NDLR : c’est le CIM qui le fait au moment de l’accident, depuis ils ont un moyen de calcul).

Il répond que c’est l’équipe de conduite. Les conducteurs savaient, l’AEF n’avait pas à intervenir. Le conducteur doit savoir comment freiner. La montée en vitesse permet d’affiner le passage de vitesse suivant.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que justement, on n’est pas surs que le retour d’expérience soit bon dans le cadre de ces essais car les conducteurs changent selon les semaines, ce qui limite la portée du raisonnement. La formule de distance de freinage est-elle connue par l’AEF ?

Il affirme que l’AEF sait faire des performances de freinage et établir des configurations de freinage. Les montées en paliers successifs permettent normalement aux conducteurs d’avoir des points de repères.

Comment fonctionne le logiciel de surveillance ? Quelles données ?

Il explique que les données du tableau de vitesse ainsi que les performances de freinage du train (paramétrage de NATIF) sont rentrées dans le logiciel, qui mesure si la rame est la capacité de respecter la vitesse du point suivant. Si ce n’est pas possible, le point devient rouge. Le logiciel ne mesure pas le devers ni l’instabilité.

Maître CHEMLA lui demande s’il est logique que ça soit une intervention humaine (= le chef d’essai en voiture labo) qui informe le conducteur de l’extérieur qui doit freiner.

Il ne peut pas expliquer pourquoi le logiciel n’est pas en cabine avec le conducteur et sur le besoin d’une intervention humaine, c’est une boucle de rattrapage avec une double interface humaine.

Sur que ce logiciel tournait sur les passages hors RFN, Oui, comme Fabrice J.  avait fait tout ce qu’il fallait pour le mettre dans la rame, il a l’intime conviction qu’il était sur le train.

M. le Procureur lui demande comment l’AEF ne réagit pas à ce programme (D744).

Il répond que s’il est prévu de faire une survitesse, cela veut dire que les marches était validée et la ligne homologuée.  Si on respecte les paliers, il est possible de réaliser les marches en long. Il ne sait pas si les paliers précédents ont été validés au précédent (ce n’est pas le cas). On ne le devine pas à la lecture du courriel de SYSTRA.

  1. AUDITION Guillaume D. : Responsable industriel et chargé d’affaire de l’AEF

Le tribunal lui demande pourquoi l’offre commerciale n’est faite qu’à l’été 2015 alors que la collaboration avec SYSTRA/INEXIA a déjà commencé depuis 2013 - dans quel cadre on travaillait ensemble ? offre tardive ?

Il explique qu’il y avait des ré-offres avant que l’offre commerciale soit rédigée – les négociations avaient lieu entre ERT & le chargé d’affaire. Il y a eu des difficultés à produire l’offre technique, intervient tardivement.

Le tribunal lui fait remarquer que dans l’offre du 31 août 2015, l’offre technique dit que c’est l’AEF qui fournit l’équipe de conduite – il n’y a pas de mention de la sous-traitance à l’EAST.

Il n’a pas de souvenirs si l’EAST a été mentionné dans d’autres contrats (car l’EAST n’a pas de branche commerciale). Il n’y a pas non plus de mention de l’AEF nommément dans le contrat ERT-SYSTRA.

Sur la rédaction des documents d’organisation des montées en vitesse (consigne temporaire de l’AEF, il justifie que le chargé d’affaire s’est entouré de personnels compétents. Il n’était pas incompétent et bénéficiait de l’appui des différents services.

Il précise que les incidents du quotidien ne remontaient pas par son pôle, il n’y de remontées précises. La problématique était surtout sur le respect de la réglementation du travail. Il n’est pas intervenu sur la technique. Très tardivement, le programme a été modifié par SYSTRA. Constamment, il fallait revoir la programmation des essais.

Le tribunal lui fait remarquer que le chargé d’affaire a dit qu’il n’avait aucune compétence en matière de sécurité – c’est à son homologue chez SYSTRA qu’il demande un plan. Le chargé d’affaire demande au client de lui fournir un modèle.

Il répond que le chargé d’affaire ne savait pas ce qui était attendu par le client, il était un peu perdu.

 

Il ne connaît pas la consigne TT01500.

L’EAST n’a été consultée que pour les DTAE. Il y avait une analyse de risque faite dans le DTAE (pole spécifique à l’AEF – pôle train d’essai). L’EAST pouvait consulter ce dossier.

Il explique dans le PPSPS, le tableau de risques qui normalement est uniquement relatif lié au chantier. Pour le reste, on renvoyait au PGC ou au PPSPS particulier.

Le chargé d’affaire à un rôle de coordination entre les différents intervenants. Mais il y avait un nombre conséquent d’intervenants différents. C’est un problème que SYSTRA s’adresse directement au chef d’essai : cela rend difficile la communication.

 

 

AUDIENCE DU LUNDI 25 MARS 2024

L’audience commence avec l’audition des Docteur B. et R., ayant réalisé les expertises médicales des victimes de l’accident.

Les docteurs expliquent avoir été désigné à l’amiable dans le cadre d’un protocole.

Ils ont été en lien avec les victimes et leurs conseils et ont procédé aux expertises selon la nomenclature Dintilhac.

Il explique avoir fait preuve d’une certaine souplesse dans la prise en charge, pour ne pas aggraver l’état des victimes.

Il y a eu évidement des blessures physiques mais aussi syndrome de stress post-traumatique prégnant.

Il est important de ne pas minimiser les séquelles de cet accident. Le travail très long car il y a encore des victimes non consolidées ou qui n’ont pas été encore expertisées.

Il était important de restreindre le nombre de rdv de chaque victime.

L’ITT dans le cadre de ce procès est différente de l’ITT au sens pénal. Les postes de préjudice ne sont pas définis par rapport à la notion d’ITT pénal.

Les médecins expliquent que le choc a été plus violent dans la voiture labo, ce qui explique le nombre de victimes dans celle-ci, ainsi que les mouvements de personnes plus violents.  

Certaines victimes ont eu un retentissement personnel très grand, mais c’est du cas par cas.

Interrogé par Me BERNARD sur le fait de savoir si ce sont des expertises contradictoires, ils expliquent que les expertise se sont faites en fonction des dires des avocats, des médecins conseils.  

Maître BERNARD évoque la différence entre les missions larges (effectuées en fonction de la nomenclature Dintillhac) et les missions restreintes pour les victimes indirectes et les accidents du travail (de 2015 à 2018)

Ils expliquent que tout a été revu sous la nomenclature DINTHILLAC, et que les missions ont été élargies par la suite, pour traiter les victimes de la même manière

Au départ, les médecins ne pouvaient répondre qu’aux questions posées par la mission.

Me BERNARD lui demande quelles différences il y a entre les barèmes applicables (DINTHILLAC / barème accident du travail).

Ils expliquent que par exemple les taux d’IPP dans le cadre des accidents de travail sont fixés selon le barème Rousseau.

La fixation de l’ITT a été fixée à la date de sortie de l’hôpital pour les personnes hospitalisées, et pour les personnes non-hospitalisées, fixée sur le DFTP.

La particularité de ce genre d’accident c’est que tout le monde se compare – ils comparent les résultats de l’expertise entre eux. Le problème de la comparaison est propre aux accidents collectifs.

Le nombre de clients fait que le stress post traumatique majeur est majorée par la collectivité : plus il y a de victimes, plus les conséquences traumatiques sont grandes. Il y a une espèce de réaction en chaîne.

Les médecins expliquent avoir été missionnés pour les victimes indirectes, qu’il n’y a pas eu de différences de traitement. Pour les enfants, on a diminué le nombre d’expertises, un sapiteur psychiatre a été missionné pour les blessures psychologiques en priorité. On ne voulait pas accroître le traumatisme.

AUDITION HELENE E., cheffe de projet chez SYSTRA :  

Le tribunal explique que le rapport du BEATT dit qu’il y avait le même type de relation sur les deux campagnes mais que c’est un facteur de risques d’avoir trop d’intervenants.

Elle répond que quand on n’a pas une entité entière et complète et qu’il y a des partenariats, ça complexifie les choses. Mais ce sont des gens qui avaient l’habitude de travailler ensemble. Qu’à la suite de la réforme de 2014 et malgré ces changements, d’un point de vue opérationnel ça n’a rien changé.

Le tribunal lui fait remarquer que le contrat ERT-SYSTRA n’est signé que le 11 septembre 2015, soit deux semaines avant le début des essais.

Elle répond que la contractualisation ne s’est pas faite en anticipation, il y a eu des premiers précontrats (l’offre commerciale d’AEF par exemple).

Le tribunal lui expose que dans ce dossier, on ne sait pas quelle portée ont les supports et études de l’AEF puisque le cadre contractuel n’était pas fixé. En dehors de ce qui concerne le RFN, on n’a rien dans l’offre commerciale qui nous permettent de savoir la valeur des études de l’AEF.

Elle ne sait pas quoi répondre.

Sur le choix du chef d’essai SYSTRA (décédé dans l’accident), le tribunal explique qu’il a été retenu mais qu’il n’avait pas d’expériences particulières en matière d’essai.

Elle répond qu’il avait une expérience sur un autre type d’essai, que pas mal de personnes étaient intéressées par ce poste. Le souci était celui de la disponibilité avec tout ce qui lui restait à faire sur le marché travaux.  Chez SYSTRA, il n’y a pas de pool de chef d’essai et personne n’a pas pensé au référentiel – il n’a pas envisagé d’avoir recours à un chef d’essai AEF.

Questionnée sur la cheffe de projet qui l’a remplacé (Madame E. était en congé maternité au moment de la campagne), Madame Cécile L., elle explique que c’est quelqu’un de très dynamique, qui aimait suivre ses sujets et qui essayait de trouver des solutions. Quand elle a passé la main, elle savait que la charge de travail était importante mais qu’ils ont essayé de mettre les choses en place pour qu’elle soit soutenue.

C’est cette dernière qui a rédigé le planning de la semaine V17.

Sur le choix de la vitesse à retenir, soit celle de signalisation ou vitesse de conception (fond de ligne), elle répond qu’il fallait retenir la vitesse de conception de fond de ligne. (NDLR : a dit le contraire dans son audition). Il n’y avait pas de doctrine de SYSTRA sur ce point et elle n’a pas été amenée à se prononcer sur cette question.

Interrogée sur la cote D1341, courriel de l’AEF expliquant la circulation en survitesse peut être supérieure à celle de la signalisation si tableau défini et approuvé par les experts compétents. Elle ne sait plus pourquoi elle a posé la question, sûrement pour préparer les besoins de capacité.

Le tribunal lui fait remarquer que cette question se pose déjà deux ans avant qu’elle ne soit posée par Cécile L. Des questions se sont posées alors que l’on avait des réponses déjà et des choix différents ont été faits. Questionnement et prise de distance par rapport à ce qui avait été fait.

Elle ne peut pas répondre, mais elle pense que Cécile L. accordait de la valeur au travail de l’AEF mais ne sait pas pourquoi elle ne l’a pas pris en compte.

Elle est ensuite interrogée sur la cote D642 (rédigé par Hélène E.). Le tribunal lui fait remarquer que c’est la seule analyse de risque qu’il y a dans le dossier.

Elle explique que ce document était exigé par le système interne de SYSTRA : c’était une check-list à l’attention des chefs de projet. L’objectif c’était de s’assurer qu’on avait couvert les risques identifiés. Pour la partie dynamique, ça a été fait avec SYSTRA et un appui méthologique pour l’analyse de risque. Ce document n’a pas fait l’objet d’une supervision particulière.

Le tribunal demande pourquoi les autres entreprises intervenantes ne sont pas inclues dans cette analyse de risque.

Elle répond que cette analyse est très axée sur le risque du côté de SYSTRA mais il aurait fallu intégrer l’ensemble des intervenants pour avoir une vision globale.

Le tribunal lui fait remarquer que s’il on avait associé l’AEF - l’EAST, on aurait pu se rendre compte de l’absence de méthode de définition des Pk de freinage.

Elle répond qu’à l’époque, personne n’y a pas pensé.

Le tribunal pointe le fait que le risque de déraillement n’est pas pris en considération par rapport aux risques induits par la survitesse. Le risque de marche en survitesse avec inhibition du covit est imaginé mais pas les conséquences sur la sécurité du train (déraillement).

Elle explique que les gens qui ont participé à l’analyse du risque ne devaient pas être des gens de la traction et sont passés à côté. Elle ne peut pas non plus dire quelles consignes spéciales auraient dû être mises en œuvre pour les circulations sans TVM. Elle ne pouvait pas imaginer le risque de déraillement.

Le tribunal lui demande ce qu’il aurait fallu pour aller plus loin dans cette analyse des risques.

Elle répond que s’ils avaient voulu aborder toutes les facettes des essais, ils auraient dû intégrer les intervenants. Pour la reprise des essais, il y a eu une autre analyse de risque faite. Il y avait un spécialiste de la méthodologie SYSTRA et les différentes entités.

Le tribunal lui fait remarquer que les documents à faire n’ont pas vraiment été poursuivis après son départ en congé maternité.

Elle répond que Cécile L. n’a peut-être pas pris le temps de faire ça.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il est indiqué que le groupement n’est pas soumis au PPSP car ce n’est pas un groupe de travaux. Il demande pourquoi les essais en sont pas intégrés dans cette phase de réalisation.

Elle explique qu’après les échanges avec le CSP, SYSTRA n’était pas soumis à l’obligation d’élaborer un PPSP. Personne ne s’est posé la question de pourquoi on n’était pas une entreprise de travaux.

Pour autant, le CSP avait formé un avis mais ensuite il avait estimé qu’il n’était pas concerné, elle ne peut expliquer pourquoi.

La NSPS rédigée par SYSTRA visait à cadrer les choses, mais pour ce qui est de la coactivité – mais elle ne savait pas quel était vraiment son but. Elle devait régler les problèmes liés à la co-activité, c’est-à-dire les risques exportés vis-à-vis des entreprises.

Enfin, le tribunal lui demande si elle avait connaissance du logiciel de contrôle de vitesse, elle dit que non.

SOPHIE SARRE lui fait remarquer que s’il n’est pas évident pour elle de venir ici, il n’est pas non plus évident pour les parties civiles de voir que certains refusent de répondre aux questions 

(NDLR : Madame Cécile L. a refusé de venir s’exprimer au procès en raison de sa qualité de partie civile).

Me SARRE lui fait remarquer qu’au moment de l’accident, elle était déjà très jeune, et lui demande s’il est usuel d’exercer de telles responsabilités à cet âge.

Elle ne peut pas répondre, mais d’autres étaient très jeunes.

Me SARRE lui demande vers qui elle allait si elle avait des questions ou des interrogations.

Elle répond qu’elle allait vers les spécialistes métiers, soit à sa hiérarchie. Il y avait des formes d’échanges avec la hiérarchie au fur et à mesure de l’avancée du projet (mais pas quotidiennement). Elle allait régulièrement à la base travaux de Réding pour voir s’il y avait des difficultés particulières

Me SARRE lui pose ensuite la question du nombre d’invités autorisé sur cette rame ?  

Elle a seulement le souvenir qu’on devait lister les invités dans la rame mais pas plus.

Mais la liste d’invité était remplie de « X », ce qui ne permettait pas de savoir qui étaient les invités.

Elle ne s’en souvient pas.

Me CHEMLA lui fait remarquer qu’elle donne l’impression d’être dans le vide – comme si vous ne compreniez pas le langage des juges qui vous interrogent.

Elle explique qu’elle n’est très à l’aise, c’est l’ensemble de tout ça (pas habituée, sur un sujet délicat).

Maître CHEMLA lui demande son ressenti par rapport à l’accident, elle répond que c’est dramatique, dans le sens où c’est un enchaînement d’erreurs d’organisation et d’erreurs humaines.

Maître CHEMLA lui demande comment elle a analysé cet accident par la suite.

Elle répond que pour elle, il s’agit d’un excès d’habitude. Ils ont fait les choses sans remettre en cause les fonctionnements qui existaient, et les gens n’ont pas été assez vigilants.

Sur sa formation, elle explique être intervenue sur d’autres projets mais pas des essais.

Maître CHEMLA lui dit qu’on a eu l’impression que la première erreur a commencé avec l’idée que la survitesse était indispensable.

Elle explique que les essais en survitesse étaient prescrits par un référentiel, donc personne ne l’a pas questionné.

Sur la consigne de montée en vitesse SYSTRA (PACE), elle renvoie à une instruction qui renvoie au Guide UIC (pas de valeur normative et réglementaire). Maître CHEMLA lui demande si elle s’est questionnée sur la valeur de ce guide.

Elle ne se souviens pas.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que SYSTRA a un peu fonctionné en silo et pas véritablement avec des intervenants extérieurs – personne n’avait une expérience en matière de conduite ou de circulation. On a des ingénieurs qui travaillent en vase clos, qui réfléchissent de leurs points de vue et pas de ceux des autres.

Elle répond que oui et que la coordination s’est faite de manière opérationnelle et moins sur l’axe sécurité. En terme coordination opérationnelle, on a traité des sujets avec les autres entités, mais sur l’analyse de risque on a fonctionné de façon silotique. Rien n’a été traité directement avec l’EAST.

Maître CHEMLA lui fait remarquer qu’on a l’impression qu’on a inventé cette notion de note.

Elle explique que ce qui existe c’est le PPSPS. Cette note a été rédigée parce que d’après les échanges avec le CSPS, SYSTRA n’était pas considérée comme une entreprise de travaux.

Interrogée par Maître CHEMLA sur les causes de l’accident, elle explique que pour elle c’est l’enchaînement d’habitudes et difficultés spécifiques non prises en compte.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que les difficultés de communication sont telles qu’elle ne connaissait pas l’existence du logiciel.

A son avis, la question qui se pose de savoir si Cécile L. connaissait son existence ou non.

Monsieur le Procureur lui demande si elle fait une différence risques de la sécurité de la circulation et de la sécurité de la conduite : l’analyse des risques évoque la sécurité de la conduite sur le tableau « circulation sans TVM », donc on prend en compte la sécurité de la conduite ?

Elle explique que pour elle, ce sont des métiers différents. 

Monsieur le Procureur lui demande si la consigne d’essai SYSTRA elle existait, car le tableau d’analyse des risques fait référence à cette consigne d’essai pour les marches en survitesse ?

Elle répond que c’est la PACE (consigne en essai en vitesse), qui devait préconiser certaines choses pour la conduite en survitesse.

Le Procureur lui demande comment elle a pu faire cette analyse alors que la conduite dépendait d’autres intervenants, confrontés directement à ce problème. Comment elle a pu prévoir des contremesures du risque prévu pour les essais en survitesse et relatifs à l’équipe de conduite ?

Elle répond simplement que ni l’EAST ni l’AEF n’ont été inclus dans ce risque.

Il l’interroge ensuite sur le rôle le du pilote traction.

Elle répond qu’il a du avoir les schémas de ligne et des tournées de terrain pour se familiariser avec le terrain. Elle suppose que Cécile L. lui avait donné des documents.

Maître VAN GEIT lui demande si SYSTRA utilise la documentation existante par habitude ou par manque d’expérience. Elle répond que non, ils se sont posés des questions en lien avec ce projet, mais ils n’ont peut-être pas été assez loin, mais personne n’a pas fait un simple copier-coller.

Maître MARSIGNY lui demande de s’il y a eu de la rétention d’information de la part de l’AEF. Elle répond que non.

Il lui demande si elle était au courant de la suppression du dernier palier, elle répond qu’elle en a entendu parler mais ne sait pas dans quel cadre.

 Audition XAVIER D., chef de projet SYSTRA :  

Le tribunal l’interroge sur le choix du chef d’essai SYSTRA.

Il explique qu’il y a eu plusieurs CV proposés, c’est une décision collégiale. Le chef d’essai choisi avait la même expérience que lui lorsqu’il a fait les essais sur la LGV RR

Le tribunal lui demande si le chef d’essai il a une marge de manœuvre lorsqu’il rédige sa FVPT ou alors si ce sont des questions réglées en amont.

Il répond que lorsqu’il établit la feuille de marche, pas de marge. Les PK de transition ce sont les PK qui figurent sur le schéma de signalisation. Le chef d’essai n’est pas spécialiste sur le matériel roulant – c’est du ressort de l’AEF. 

Il explique que tout ce que le chef d’essai SYSTRA a fait, il l’aurait fait pareil.

Le tribunal expose que les gens de la traction disent qu’il avait l’habitude d’appeler en cours de marche – appel interphonique dérangeant les équipes de la traction.

Il répond que l’appel à l’interphone devait être exceptionnel. Après l’accident, je n’ai pas constaté d’appel récurrent lorsque j’étais dans la rame.

Le tribunal lui demande s’il a entendu parler de l’incident qui s’est produit sur la marche du 11 novembre (NDLR : il était présent dans la rame ce jour-là). 

Il explique, de manière surprenante, que cet incident ne lui a jamais été remonté, il l’a appris après l’accident. Il se souviens être rentré avec d’autres et que tout le monde disait que l’objectif avait été rempli. Le chef d’essai a sûrement vu que l’on a raté le palier.

Des contrôles de niveau 1 ont été réalisés et n’ont rien révélé d’inquiétant, toute erreur a été signalée et corrigée.

Le tribunal lui demande à quoi le chef d’essai doit être attentif lors des marches sans COVIT.

Il répond qu’il doit être attentif au respect de la feuille de marche, aux accélérations mesurées. Il fallait être attentif dans la rédaction de la fiche.

Il explique qu’il n’y a pas de contrôle, mais il y a le chef d’essai AEF. Les deux chefs d’essai sont côtés à côtes et travaillent ensemble – le programme des marches est fait par l’AEF, donc le chef d’essai AEF a son mot à dire. Sur les marches mixtes, ils ont tous les deux leur mot à dire.

Le tribunal lui demande quels documents ont été mis à disposition du pilote SYSTRA.

Il répond qu’ont été fournis les différents schémas de ligne. Il y a eu également les essais basse vitesse auxquels il a participé. Sa connaissance de la ligne s’est faite en amont, mais il ne peut pas dire s’il a assisté à toutes les marches.

Le tribunal l’interroge sur l’organisation des essais par rapport à ceux de la LGV Rhin-Rhône.

Il n’a vu aucune différence entre les essais de la LGVEE et LGVRR – il explique qu’il y avait déjà deux chefs d’essais sur la LGVRR. Pour lui, sur la LGVRR, le programme était défini par l’AEF et suivie-mis en œuvre par l’intégrateur.

Le tribunal explique que le choix des vitesses et des paliers (ainsi que la programmation de marches en long), dans cette campagne, ce n’est pas l’AEF qui les as préparés. Ces éléments sont une différence dans la manière de fonctionner.

Il explique que l’AEF n’était pas mis de côté, mais que lui n’était pas dans toute la préparation. Ce n’était jamais arrivé que des choix pareils soient pris.

Le tribunal explique que lorsque la décision est prise, l’AEF est consultée pour savoir s’il y a des équipes disponibles pour les nouvelles marches. Il y a le sentiment que l’AEF a juste été consultée sur le plan logistique.

Il explique qu’il est certain que l’AEF ait été consulté sur ce changement de programme.

Le fait que SYSTRA ait préparé les nouvelles marches sans en informer l’AEF l’étonne.

Les relations avec l’AEF et l’EAST étaient bonnes, il y a pu avoir des discussions mais pas de tensions.

Le tribunal se questionne sur la PACE, il en existe plusieurs versions, mais c’est seulement sur la dernière qu’on parle de la FVPT, et il avait évoqué dans son audition que c’était différent sur la LGVRR.

Il répond que sur la LGVRR, la transmission de la FVPT se faisait par une dépêche écrite. Cela a été modifié pour éviter l’échange de dépêche par interphone.

Xavier de V. explique, pour la première fois au cours de l’instruction, que l’AEF avait les diagrammes de vitesse et courbe de décélération dans un classeur mais qu’ils ont refusé de les communiquer à SYSTRA.

SYSTRA n’avait pas les documents AEF autre que ceux de l’ACE.

Le tribunal lui demande pourquoi le pilote traction se faisait remettre la FVPT.

Il explique que la FVPT est seulement la fiche sur laquelle figurent les vitesses et les paliers, ce n’est pas un document de conduite. Le chef d’essai n’a aucune compétence en conduite. C’est important pour le pilote qu’il sache où faire ces fameuses transitions.

La FVPT devait permettre au pilote traction de communiquer des informations complémentaires.

Interrogé sur le fait cette fiche n’a pas été communiquée à l’AEF mais seulement à des gens de SYSTRA, il répond que la FVPT avait vocation à être dans les mains du pilote traction, que c’était « très cloisonné ».

Sur le choix de la vitesse de conception « vitesse de fond de ligne », il explique que le choix de la vitesse de conception était voulu par la maîtrise d’ouvrage. Il y avait deux vitesses indiquées, une pour le DBC et une autre, ce qui a été préconisé c’était d’appliquer la vitesse de conception.

Le tribunal lui demande si c’était la maîtrise d’ouvrage qui avait demandé les marches en long, car il a dit n’était pas nécessaire pour la validation de la ligne. La question se pose de savoir si ligne aurait pu être homologuée tronçon par tronçon.

Il n’a pas le souvenir de pourquoi ils ne l’ont pas fait, mais pour les marches en survitesse, les paliers doivent être franchis dans les deux sens.

Le tribunal lui fait remarquer que dans la marche de l’accident, le raccordement n’a jamais été franchi à la vitesse de la ligne.

Le tribunal lui demande pourquoi tout le monde était présent lors la marche du 11 novembre (dont lui).

Il explique que ce n’est pas la seule marche où ils sont venus, ils sont venus à d’autre marches précédentes – ce sont les marches finales des essais. Sur la LGVRR, sur les marches des validations finales, il y a eu aussi du monde. C’étaient deux journées importantes pour clôturer l’ensemble de la campagne d’essai.

Le tribunal l’interroge sur la cote D587/15 (rapport journalier du 11) où il est écrit que la voie est validée, alors que le palier est raté et la vitesse dépassée.  

Il explique qu’ils avaient tout validé et qu’il n’avait pas vu d’anomalie.

Sur la nature du contrôle de niveau 1, il explique que l’on ne contrôlait pas les experts voie-caténaire mais surtout les chefs d’essai, le pilote etc. Le contrôle s’assure de la communication chef d’essai – équipe de conduite

Sur question de Maître CHEMLA, qui lui demande, selon lui, sur quelles fautes organisationnelles l’accident se produit, il répond que c’est cumul de fautes, mais sur l’organisation il ne sait pas où est la faute.

Maître CHEMLA lui demande ensuite si, puisqu’il avait les mêmes compétences que le chef d’essai SYSTRA, l’accident se serait-il produit en sa présence. Il explique qu’il réalise maintenant qu’un tel accident aurait pu se produire sur LGV Rhin-Rhône.

Il l’interroge ensuite sur la question de savoir si le chef d’essai était également compétent à l’époque s’il y avait aussi la sécurité du personnel et du train à prendre en compte.

Il explique que la sécurité au niveau de la conduite ne reposait pas sur les épaules du chef d’essai – il pensait qu’il suffisait de vérifier les accélérations latérales pour être en sécurité. Il avait une confiance totale dans la conduite de l’EAST.

Maître CHEMLA lui expose que le 11 novembre, l’équipe rate le deuxième freinage car on est 68km/h au-dessus, dans ce cadre, qu’est que peut faire le chef d’essai. Il ne sait pas (NDLR : il n’a pas la main là-dessus).

Sur le choix de la vitesse (D76 – schéma de signalisation), il y a un glossaire avec les deux vitesses, il explique qu’il est marqué que c’est la vitesse la plus basse qui s’applique en cas de DBC, mais qu’il leur a  a été demandé de faire les essais à la vitesse de conception car le DBC peut être supprimé.

Maître CHEMLA lui rétorque que SYSTRA a un marché, qui consiste en la construction d’une ligne et son homologation, pour un prix convenu. SYSTRA va livrer une installation clef en main. Ce n’est pas le client qui choisit de changer les choses en cours de route. C’est l’EPSF qui valide.

Il répond en évoquant que la demande de valider à la vitesse de conception nous a été fournie par la maîtrise d’ouvrage (SNCF Réseau).

Maître SARRE l’interroge ensuite sur ce qui a été mis en place après l’accident.

Il parle des éléments suivants :

  • Boucle technique de rattrapage permettant une prise en charge du dépassement de la vitesse ;
  • Mieux formaliser les briefings (avec une trace écrite) ;
  • Levée de l’ambiguïté sur la vitesse de conception / exploitation ;
  • Accompagnement des personnels ;
  • Renforcement des contrôles de niveau 1.

Sur question du Procureur, il explique ne pas avoir eu connaissance du logiciel de surveillance de vitesse avant l’accident – il le déplore.

S’ensuit un échange musclé avec Me MARSIGNY, sur plusieurs points évoqués lors de son audition :

On a le sentiment que votre témoignage ne correspond à la réalité :  vous avez dit que les marches en long c’était la demande de SNCF Réseau, puis pour les marches, c’est l’AEF qui devait avoir validé. Vous avez dit que la marche de l’accident avait été validée par l’AEF.

Il estime que l’AEF aurait pu s’opposer à cette marche telle qu’elle avait été prévue.

Me MARSIGNY lui fait remarquer que ce n’est pas la même chose. Il lui demande si l’AEF devait valider les FVPT et les marches proposées par SYSTRA, qui avait finalement la charge de valider les essais ?

Il répond que l’AEF étaient responsables du RFN, SYSTRA du domaine d’essai, le programme était partagé, tout était validé par SYSTRA sur proposition de l’AEF.

Me MARSIGNY lui demande s’il a eu un contrat sur lequel les missions de l’AEF comprenaient la validation des marches gérées par SYSTRA. Est-ce que SYSTRA devait faire valider la FVPT à l’AEF ?

Il explique que le seul document qu’il connaît c’est le macro-planning, et il n’y a aucune mention de cela.

Il n’a pas vu de demande de SYSTRA visant à faire valider par l’AEF la FVPT avec la suppression du palier.

Me MARSIGNY lui fait remarquer que les documents envoyés par l’AEF reprennent ce palier de décélération. La suppression de ce palier n’a pas été demandé à l’AEF.  

Me MARSIGNY lui demande si lui, aurait supprimé ce palier sans demander si c’était utile pour la réalisation des essais, sans demander à l’AEF. Il répond que non, si l’AEF n’a pas été concertée, oui c’est une erreur.

Me MARSIGNY lui fait remarquer qu’il a dit exactement le contraire, sur le fait que l’AEF avait validé la FVPT alors qu’il n’a aucun élément pour l’affirmer.

Il répond qu’ils ne validaient pas le document, mais il y avait un briefing avant le début de la marche. Ça lui paraît inconcevable que SYSTRA n’ait pas fait valider la fiche par l’AEF.

Le chef d’essai SYSTRA aurait demandé au conducteur de valider le palier à 330 le plus longtemps possible. Me MARSIGNY lui demande si cela est exact, est ce que cela constitue une faute ?

Il répond que la demande de maintien de ce palier aurait dû être partagée avec le CTT.

Sur l’appel par interphonie, il répond que dans les phases critiques, sauf danger immédiat, les communications sont interdites.

Me MARSIGNY lui demande s’il considère que SYTRA n’a pas obtenu de l’AEF tous les documents nécessaires à sa mission. Il répond que non.

Me MARSIGNY lui rappelle que le 4/11, SYSTRA envoie à un polygone de vitesse, donc on comprend que SYSTRA a la capacité de faire ces calculs.  Il demande si le fait que la marche qui allait à l’encontre de ce que prévoyait l’AEF était une erreur, et il répond que tout ce qui était dit par l’AEF devait être appliqué à la lettre.

 

AUDIENCE DU JEUDI 21 MARS 2024 

  1. Audition de Jean-Yves Le M., second conducteur : 

Il est rentré à la SNCF en 1984. Il devient conducteur de TGV en 2007. Il arrive à l’EAST en 2014. Fin juin 2015, il apprend qu’il sera conducteur d’essai sur la LGVEE.  

Il n’est pas sollicité jusqu’à mi-octobre. C’est uniquement lors de la dernière semaine d’octobre qu’il est informé qu’il va participer aux essais la 2ème semaine de novembre 

Il explique, avec beaucoup d’émotion que depuis cet accident, il ne se passe pas une journée sans qu’il n’y pense, que c’est un poids mais ce n’est rien par rapport aux familles endeuillées et aux victimes.  

Il est très ému lors de cette déclaration.  

Interrogé par le tribunal sur le choix de sa personne comme conducteur, il explique qu’il était vraiment surpris que sa candidature soit retenue. Il explique ne pas avoir compris pourquoi il avait été choisi, mais ne pas avoir demandé pourquoi et n’avoir de fait pas avoir reçu d’explications.  

Sur la préparation des essais, il explique qu’il ne voyait pas les conducteurs qui faisaient les essais et qu’il n’avait personne à qui poser ses questions.  

Il n’a rien eu comme information / documentation jusqu’au premier jour des essais sur le raccordement de Lucy. Il avait appris qu’il y avait une réunion de préparation mais qu’il ne sait pas si elle a eu lieu  

Il précise ne jamais avoir été convié aux trajets de reconnaissance.  

Sur la préparation des essais, il n’a eu qu’une discussion avec l’un des conducteurs sur ce qu’il fallait qu’il fasse, pendant une demi-heure. Il ne savait pas qu’il y avait de la documentation.  

Il ne savait pas s’il travaillait bien ou non, n’ayant eu aucun retour ou remarque sur ce qu’il faisait.  

La semaine de l’accident, il travaillait en binôme avec Denis T., pour des essais sur le raccordement de Reding. Jusqu’au 11 novembre, il n’y a pas eu de marche en survitesse.  

Il explique que toute l’équipe de conduite (dont Francis L. et Denis T.) travaillait de manière très similaire. Tout le monde avait la même façon de travailler. Ses collègues avaient déjà assuré des essais, mais pour tous c’étaient les premiers essais en survitesse.  

Sur la consigne TT01500 (D895/46), il précise avoir vu l’intitulé de ce document dans le rapport du BEATT. Il n’avait jamais vu les documents (LCDE, ACTE) puisque les seuls essais effectués étaient sur le matériel roulant.  

Sur les changements du planning, il ne connaissait pas le détail journée par journée, je connaissais le lieu seulement. Il se rappelle avoir été prévenu le 6 novembre de ces changements d'emploi du temps, mais qu’il ne savait pas qu’il y avait du retard, qu’il y avait des modifications incessantes.  

Sur le rôle du second conducteur, il explique de manière surprenante qu’il n’a jamais été informé du rôle du second conducteur et qu’il a fini par en déduire que le second conducteur ne servait à rien. 

Le 14 novembre, il n’est pas arrivé avec le reste de l’équipe et n’est pas intervenu au briefing.  

C’est d’ailleurs pour cela qu’il n’est pas renvoyé devant le tribunal correctionnel.  

Le tribunal souligne qu’il était placé derrière M. BAYLE dans la cabine de conduite. Les autres conducteurs semblent surpris (D538) de la présence de M. BAYLE dans la cabine de conduite. Lui explique qu’il n’avait pas de conception de Son rôle et donc n’avais pas de légitimé pour lui dire ce qu’il fallait faire.  

Le tribunal l’interroge sur la question de savoir si le conducteur n’avait le droit à aucune initiative et devait respecter la feuille de route à la lettre (la FVPT), sans pouvoir s’en détacher.  

Il explique qu’il fallait être au plus près de la vitesse de 360km/h pour la validation de la ligne. Il fallait freiner le plus tard possible pour valider le plus longtemps possible. Ce n’était pas une consigne écrite du chef d’essai.  

Le tribunal lui explique que M. ARNOULD a dit qu’il avait dérogé à la TVM en raison d’une de la présence d’une aiguille d’ensablement.  

Il explique qu’il est d’accord avec le fait que les conducteurs ont quand même une marge de manœuvre, mais à la sortie de Vendenheim il était demandé de rouler à 340 alors que la vitesse commerciale était de 230 km/h. Pour lui, il ne pouvait pas regarder la TVM car les données différaient. Si c’était demandé, il fallait le faire. Sur le raccordement de VENDENHEIM, il n’y avait pas d’aiguille.  

Sur la TVM, lorsqu’on est en ligne à 360 entre Meuse et la sortie, s’il y a une incohérence de la TVM c’est logique d’en tenir compte, mais sur le raccordement, la vitesse demandée fait qu’il ne devait pas tenir compte de la TVM.  

Si préalablement, il avait su qu’il y avait une discordance entre la décélération TVM et la vitesse, il se serait interrogé et questionné. S’il avait vu que la sortie était à 230km/h et non pas à 340km/h, il aurait sollicité des informations.  

Il explique que pour lui tout était écrit noir sur blanc était forcément validé par le labo et donc sécuritaire. Il faisait confiance à ce qui lui était demandé.  

Il explique que si les conducteurs gardent un minimum d’esprit critique, cela n’est le cas que lorsqu’ils ont les éléments avant.  

Il explique que rouler très très vite dans des marches en long, c’est fatiguant nerveusement, car ça nécessite de la vigilance sur une longue période.  

Le tribunal lui rappelle que lors de ses auditions, il avait évoqué une distance de freinage qui est de 3.000m pour passer de 320 à 0km/h, et lui demande d’où vient cette référence.   

 Il explique que c’est à partir des rames d’essai que ces calculs sont faits. C’est à partir des essais de validation de rame que l’on fait ces estimations. Il n’avait pas d’abaques de freinage.  

Sur le rôle de M. BAYLE, il explique qu’il connaissait bien mieux le profil de la ligne que l’équipe de conduite. Il était assez actif dans les discussions – mais c’était un plus car il connaissait la ligne.  

Le tribunal lui demande si le 11 novembre, le pilote traction SYSTRA est actif sur les particularités de cette courbe.  

Il ne s’en rappelle plus, il se rappelle qu’il y avait des paliers successifs très difficile.  

Pour cette marche il y a eu trop d’informations à un moment dans la cabine, ce qui a fait qu’il a préféré freiner.  

Le tribunal lui demande s’il connait le logiciel de surveillance de vitesse et s’il était actif. Il répond qu’il ne le connaissait pas et que personne ne lui en a parlé.  

Sur l’alarme instabilité, il explique ne jamais avoir entendu d’alarme en cabine, mais qu’il connaissait son existence – pas vérifié avant chaque marche.  

Il explique n’avoir jamais fait de survitesse mais ne pas s’être posé de question, faisant confiance à ce qu’on lui demandait.  

Il précise que les briefings préparatoires ne concernaient pas les conducteurs, c’était uniquement pour le CTT et le pilote Traction. Le rôle du conducteur c’était de préparer la cabine. Il ne sait pas dire si Denis T. a pu assister à ce briefing le 14 novembre.  

MARCHE DU 11 NOVEMBRE (315-006) :  

Il explique qu’il n’y a pas eu de discussions sur le sujet du choix du conducteur.  

Au début de la marche, il y a une discussion sur les PK de freinage (entendue dans l’enregistrement qui a fuité dans les médias), mais lui ne s’en souviens pas.  

Il explique que si l’équipe de conduite n’était pas prête, ils avaient la possibilité de décaler. Mais dans tous les cas, la décision était prise avant.  

Le tribunal lui fait remarquer qu’il y a une discussion dans la cabine sur le PK de freinage sur le passage du palier à 330 à 230. 

Il explique que ça parlait relativement fort dans la cabine et que ça l’a perturbé. Ce n’est pas habituel de refixer les PK de freinage. Ça n’aurait pas dû avoir lieu. 

Le tribunal lui explique que le palier à 330km/h très court ne pouvait pas être tenu (il faut au moins 1km23 pour arriver au PK400). Le palier demandé ce jour-là était impossible.  

Il répond qu’à l’issue de la marche, il s’est aperçu que quelque chose avait manqué. Lors de l’élaboration des stratégies, on ne s’est pas aperçu de ça. Il en a parlé au CTT et au pilote SYSTRA.  

Il s’est assuré que la transmission avait été faite au labo le 14 au matin par le pilote SYSTRA, qui lui a répondu que les mesures de la marche avaient été validées.   

Le tribunal lui demande pourquoi il n’en a pas parlé de lui-même.  

Il explique qu’il n’avait aucun moyen de faire remonter l’information, que le logiciel IRMA a été installé après l’accident. Il ne s’est pas assuré que tous avaient pris la mesure de ce qu’il disait. Les conducteurs ne passaient pas au labo pour parler avec les ingénieurs.  

Le tribunal lui explique qu’à la lecture de ses auditions, on comprend qu’il s’est fait peur mais que cela n’avait rien eu à voir avec sa décision de changer de sens. Il répond que c’est absolument faux – en aucun cas, ça n’a joué. Il souhaite démonter formellement cette rumeur.  

Interrogé sur le fait de savoir s’il a discuté avec le second conducteur de cet incident, le 14 novembre, il dit que ça parlait beaucoup en cabine mais qu’il ne s’en rappelle pas.  

 A la question de savoir si 14 novembre, cette demande de maintien du freinage a pu être réitérée, il répond qu’il n’était pas en cabine au moment de la marche du 14. Je ne sais pas si ça a été réitéré.  

Les FVPT de la marche du 14 novembre prévoient deux PK de freinage (un pour le frein rhéostatique, un pour le frein pneumatique). Il répond que le 11 novembre, il y avait le palier à 230 qui n’était pas là le 14. Pour lui, le labo a tenu compte des problèmes du 11 en supprimant le palier à 230.  

Interrogé sur le fait de savoir s’il avait conscience d’avoir raté le palier de plus de 65km (passé à 298km/h au lieu de 230km/h), il répond que oui et que ça l’a contrarié profondément. Il ne comprend pas que la marche ait été validée, pour lui la marche était à refaire, car les paliers n’étaient pas tenus. 

MARCHE DU 14 NOVEMBRE MATIN (318-004) :  

Il explique que la FVPT de cette marche n’était pas en possession des conducteurs. Les annotations ne lui disent rien et il n’a pas de souvenirs de la discussion.  

Il est interrogé sur le fait que sur cette marche, Denis T. a freiné au PK398,500, soit 2km avant le PK de freinage prévu (au PK 401).  Il ne comprend pas, il ne peut pas l’expliquer.  

Pour lui, il y a eu peut-être un problème de top freinage (d’annonce du PK de freinage). Il n’a pas d’explications pour expliquer pourquoi personne n’a vu ce freinage trop avancé. Cette marche n’ayant pas été filmée, ni retranscrite.  

Le palier à 320km/h n’a pas été tenu du tout. Cette marche n’aurait pas du être validée. Si le labo ne dit pas que ça n’a pas été validé, l’équipe de conduite n’a rien pour le savoir.  

MARCHE DE L’ACCIDENT (318-006) :  

Le tribunal lui explique que Denis T. a dit qu’il lui aurait été dit par le labo qu’il fallait maintenir le palier le plus loin possible. Lui répond qu’il n’a jamais eu de recommandation directe du labo pour sa part.  

Le tribunal projette la FVPT de la marche de l’accident et lui demande ce qu’il peut en dire sur la stratégie de freinage :   

Pour lui, il s’agit d’un premier freinage rhéostatique au 397 suivi d’un second freinage rhéostatique au 402.  

Il explique qu’il n’était pas là depuis le début du briefing, mais qu’il connaissait la sortie à 160km/h. Il a donné le top freinage, et explique (de manière un peu surprenante) qu’il n’a eu connaissance que du premier top freinage, pas du deuxième.  

Il se rappelle l’appel à l’interphone, mais explique qu’on ne comprenait rien à ce qu’on disait.  

Pour lui, il y a de forte chance que ça ait perturbé l’équipage.  

Interrogé par Me FAUBERT-VAHRAMIAN sur la formation par « compagnonnage » et s’il estimait que cette forme de formation était pertinente pour la conduite en survitesse, il répond qu’à son avis, cette formation était suffisante pour la conduite commerciale avec système de sécurité, mais insuffisante pour la conduite en survitesse. Il explique qu’il n’a eu aucune formation spécifique (alors que quatre demi-journées était initialement prévues mais ont été supprimées).  

Me FAUBERT-VAHRAMIAN l’interroge ensuite sur la fixation des PK de freinage et sur la marge de manœuvre prise par l’équipe dans la détermination de ces points (NDLR : la position de SYSTRA consiste à dire que la fiche était freinable, mais sans aucune marge laissée). Il répond qu’il y a toujours une marge pour tenir compte des éléments extérieurs (enrayage, mauvais temps, adhérence des roues etc…).  

Enfin, Me FAUBERT lui demande s’il porte en lui une forme de responsabilité morale dans l’accident. Très ému, il répond que oui.  

Sur questions de la défense, il réfute formellement avoir exercé son droit de retrait.  

2- Audition de Marino F., chef de projet SNCF  

Il était chef de projet à la SNCF et présent dans le train au moment de l’accident.  Sa présence en cabine faisait partie de sa mission de chef de projet.  

Il a d’ailleurs assisté au debriefing entre l’équipe de conduite, CTT, conducteur et pilote.  

Le tribunal lui expose qu’il est un témoin un peu particulier, en ce qu’il était à la SNCF avant la réforme, qu’il a été signataire d’un certain nombre de documents et qu’il était le représentant de la SNCF (autorité de validation du CCAP). C’est lui qui a validé la NPSPS. 

Le tribunal s’interroge de savoir s’il y a eu un changement de place de l’AEF ou si elle était déjà conçue comme ça auparavant.  

Il explique qu’il n’a pas eu l’impression qu’il y a eu des changements (NDLR : alors qu’il y a passage du client au prestataire – SNCF Réseau est devenu le client).  

Il explique qu’il a continué à réaliser les essais comme avant. La réforme étant au moment des essais, très récente, la campagne s’est maintenu sous l’ancien système SNCF pendant quelques temps.  

Interrogé sur le fait de savoir si sa présence en cabine de conduite pouvait constituer une pression pour l’équipe de conduite, il répond que non, pas du tout, ce sont des entités différentes, et qu’il n’est pas directement le chef de l’équipe de conduite.  

Il explique que le début des essais ne l’a pas inquiété, la passation s’est faite de manière naturelle. 

Il a été destinataire du mail du 4 novembre avec le diagramme courbe de vitesse, mais il explique qu’il peut effectivement les regarder mais ce n’est pas son domaine d’expertise.  

Le tribunal lui fait remarquer qu’il avait expliqué que les marches étaient sereines, mais que l’impression de tous c’est qu’il y avait quand même beaucoup d’échanges. Il explique que la marche était très sereine, il n’y a pas eu de doute.  

Interrogé par Me FAUBERT-VAHRAMIAN, il n’a pas de sentiment que la collaboration se passait mal – opérationnellement, rien n’a changé avec la réforme. Il y avait la même envie de travailler ensemble.  

 

  1. Audition de M. Thierry D., cité par Xavier VAN GEIT :  

Sur les lignes précédentes, il explique que les PK de freinage étaient calculés par les ingénieurs de l’AEF puis vérifiés, qu’il existait une sorte de « Roadbook ». 

Cela n’a pas été utilisé lors de la LGVE, il présume que les modalités ont changés.  

Il explique que les formations étaient sous formes de compagnonnage. On ne faisait pas de survitesse à ce moment-là.  

A partir d’août 2013, il a commencé à former les conducteurs sur simulateur. Je les ai formés à un nouveau type de simulateur.  

Sur la ligne LGV Barcelone - il y avait déjà deux chefs d’essai : il y avait le chef d’essai de l’AEF et un deuxième chef d’essai de la Renfe pour la signalisation. Les chefs d’essais ont expliqué à l’équipe comment procédé – il y avait un vrai échange avec le chef d’essai.  

C’est un mode de conduite qu’il estime sécuritaire.  

Le roadbook ne précise pas le type de freinage à utiliser.  

Il n’a jamais été témoin de discussions en milieu de marche.  

Par rapport à ce qu’il a pu lire dans le rapport du BEATT, cette configuration lui paraît beaucoup plus sécuritaire. Il y avait un « cahier des charges », là pour l’accident on n’est pas dans une configuration sécuritaire.  

Il explique que déterminer un PK de freinage c’est un geste métier sur un train classique, sur un train en survitesse c’est très difficile.  L’équipe de conduite n’a pas la connaissance de la ligne permettant de déterminer les PK de freinage.  

Personne n’a jugé utile de l’entendre pendant l’enquête.  

Il explique qu’il n’a jamais calculé de PK de freinage. C’était le chef d’essai AEF qui fixait les Pk de freinage.  

Interrogé sur le fait de savoir pourquoi il ne l’aurait pas fait sur cette campagne, il semblerait qu’il y ait deux chefs d’essai – donc ce n’était pas le chef d’essai AEF qui calculait les PK de freinage, mais c’était à l’autre chef d’essai SYSTRA sur le domaine privé.  

 

AUDIENCE DU MARDI 19 MARS 2024

L’audience commence avec l’audition de Jérôme A. chef de l’EAST au moment de l’accident.

Il explique qu’à son arrivée à l’EAST, il n’y a pas de pool de conducteurs d’essais, avec une formation spécifique. Mais que les conducteurs recrutés sont confirmés et qu’il n’y a pas de spécificités à la conduite en essais.

La conduite du train est identique dans les manœuvres, c’est l’organisation des essais qui diffère – les actions en tant que telles sont les mêmes.

Il expose que sur une ligne nouvelle, l’équipe de conduite est dépourvue de connaissance de la ligne (devers, déclivité) et que ce sont les montées en vitesse qui permettent de connaître la ligne au fur et à mesure. Concernant les plans, tant que la ligne n’est pas référencée, les plans ne sont pas accessibles. Ces plans étaient peut-être en possession de SYSTRA mais pas de l’EAST.

Il explique ensuite qu’il n’y a pas de formation propre aux essais en survitesse, et que la transmission se fait par un accompagnement (forme de compagnonnage), notamment par les binômes des CTT.

Il ne peut pas expliquer pourquoi la consigne TT01500 n’était pas connue des conducteurs de l’EAST.

Afin d’échanger directement avec l’AEF et d’animer l’équipe de conduite sur la partie essais, il a mis en place la fonction de CTT référent (M. FRITSCH au moment de l’accident). Cela devait permettre d’avoir des échanges en amont et d’éviter d’avoir trop d’intermédiaires.

Ce rôle a été mieux défini après l’accident, il y a eu une volonté d’harmoniser la fonction.

Il explique que les équipes ont été désignées le 1er septembre à l’issue d’un processus de sélection en amont.

Il n’existe pas de contrat spécifique entre l’AEF et l’EAST.

Les conducteurs ont été sélectionnés sur proposition de du CTT référent. Ils ont été choisis car ils n’avaient aucun élément incidentologique, qu’ils étaient présents depuis plusieurs mois, et qu’il n’avait finalement aucun élément pour refuser cette nomination.

Interrogé sur le fait de savoir si les conducteurs avaient conscience que le COVIT était désactivé, il explique que oui, et que le logiciel prévu dans la consigne TT01500 permet de se prémunir des incidents.

Le dossier ayant fait apparaître que les conducteurs n’avaient pas connaissance ni de la consigne, ni du logiciel, ni de l’alarme instabilité, il explique qu’il n’avait pas eu d’élément lui faisant penser que l’équipe de conduite n’avait pas cette connaissance.

Pour lui, il appartenait au chef d’essai de s’assurer de la mise en place des dispositifs et de la connaissance de l’équipe de conduite.

Il explique que l’EAST ne fait pas de contrôle de compétence.

Interrogé sur la communication entre l’AEF, l’EAST et notamment de la transmission des documents par SYSTRA, il soutient de manière assez surprenante qu’il n’avait pas de connaissance en amont de la présence de SYSTRA.

Pour lui, l’EAST travaillait avec l’AEF et il n’avait pas connaissance du chef d’essai SYSTRA et de la répartition de leurs compétences. Il a d’ailleurs pris connaissance de la consigne SYSTRA après l’accident. Il est venu le 21 octobre 2015, visiter et assister aux essais, sans raison particulière. Il précise que ce jour-là, aucune difficulté n’était visible.

Lors de sa visite, il souligne que la consigne qui avait été donnée par le labo était de maintenir le palier le plus longtemps possible, même si elle n’a pas été formellement écrite.

Le tribunal lui faisant remarquer que les modifications du planning et les changements de sens incessants ne permettent pas à l’équipe d’acquérir une bonne connaissance de la ligne, il répond en indiquant que le croisement des équipes pour toujours inclure quelqu’un qui avait circulé. Mais ce passage d’informations n’était pas formalisé. Pour lui, les montées en vitesse permettent d’arriver à la détermination du PK de freinage.

Il explique ensuite qu’à son niveau, les échanges ne vont pas au-delà de l’AEF (donc il n’a pas de contact avec SYSTRA), mais que les équipes avaient l’habitude de travailler ensemble.

La présidente lui fait remarquer que là ce n’est pas SYSTRA qui intervenait.

Le tribunal lui demande pourquoi les journées du 14 et 11 novembre n’ont pas fait l’objet de protestations ni de remontée. Le second conducteur s’est retiré et avait demandé d’échanger le sens de conduite avec M. TOURTONDE.

Il découvre la situation du 11 novembre dans les médias. S’il n’y a pas eu de retours, c’est parce que les chefs d’essai après analyses ont dit RAS.

Il parle ensuite des rapports ingénieurs / métiers de la conduite, dans le ferroviaire, qui reposent sur le principe de confiance existe. Un conducteur à qui on demande de circuler en carré fermé circule en confiance par rapport aux mesures autres qui ont été prises. Les conducteurs faisaient confiance aux équipes de l’AEF.

Mais le tribunal souligne qu’en l’état, les équipes de l’EAST n’ont aucun pouvoir à l’intérieur de la rame. Il répond qu’il l’a appris à posteriori. Le 21 octobre lors de sa visite dans la rame, il n’y a pas de présentation officielle des différents personnels. Il ne se souvient pas d’une présentation spécifique du chef d’essai SYSTRA. Il se rappelle qu’on lui a demandé de circuler plus vite et il a choisi de refuser. Interrogé sur la présence du pilote SYSTRA, il explique qu’il lui a été présenté comme le pilote SYSTRA et que sa présence lui paraissait cohérente, les conducteurs n’ayant pas de connaissance de la ligne.

Sur l’absence de formation spécifique des conducteurs, il soutient qu’à la date de réalisation des essais, les essais se sont déroulés comme d’habitude par rapport aux campagnes précédentes et qu’il n’y avait pas de vérifications et de contrôle des connaissances.

Il explique enfin que les équipes peuvent changer au cours de la campagne puisque les essais se poursuivent sur plusieurs semaines. Il ne savait pas que le second conducteur avait refusé de parcourir la ligne dans l’autre sens.

Il se rappelle avoir vu l’ordinateur sur lequel le logiciel a été installé le 21 octobre, mais qu’il ne savait pas si il était en fonctionnement le jour de l’accident.

Interrogé par Maître Chemla qui lui fait remarquer qu’il dit ne pas avoir connaissance de la survitesse, mais qu’il parle du logiciel et de l’alarme, il explique que c’est un système dont il a entendu parler. Le logiciel permet d’envoyer un signal à l’équipe et notamment en survitesse. L’alarme retentit et cela permet au chef d’essai de presser le bouton qui permet d’envoyer l’alarme à l’équipe de conduite. L’ordinateur n’envoie pas de signal – c’est le bouton d’urgence qui permet de prévenir l’équipe de conduite. Il y a donc une intervention humaine.

Maître Chemla lui fait remarquer qu’il a dit que c’était après l’accident qu’il avait compris le rôle de SYSTRA. Pourtant,  le 21 octobre dans le train, il y a un débat sur la vitesse qui est suivi par des échanges de mail avec notamment l’autorisation de circulation à V=357. Le CTT explique qu’il est écrit dans la consigne SYSTRA qu’ils doivent obéir à celle-ci. Il y a donc le CTT qui sait et qui vous rappelle à tous que le domaine travaux est sous la responsabilité de SYSTRA. (D1352). Il répond qu’il y a bien une consigne SYSTRA mais à ce moment-là, ce n’est pas quelque chose qui l’interpelle. Il livre sa vision à date et explique qu’il dirigeait une entité qui dirige beaucoup de circulations, et qu’il n’était pas toute la journée sur cette question. Il maintient, de manière surprenante, qu’il n’a pas le découpage de Systra  à son niveau et qu’il estime sa réaction générique au regard du principe. Demander à circuler plus vite alors qu’aucun TGV ne roulera à cette vitesse là, ce besoin il me semblait incohérent. C’est pour cela que qu’il s’y oppose, mais je ne connaissais pas l’existence de SYSTRA ni ses fonctions. -Il ne se rappelle pas des détails du briefing du 21 octobre, mais se rappelle des chefs d’essai, et des problèmes que l’on doit régler, et qu’il n’a perçu aucun élément incohérent dans ce briefing.

Maître Chemla lui demande s’il a prit des consignes de sécurité spécifiques à son personnel pour éviter l’accident. Il explique  que le personnel effectue la conduite conformément aux demandes du chef d’essai – et ensuite, les équipes de conduite voient la faisabilité de ce qui est demandé.

Sur l’existence de procédures formalisant les remontées d’information, il évoque l’utilisation du logiciel IRMA, qui était en  intégration au moment de l’accident. En tout état de cause, il ne peut pas assurer que l’ensemble des remontées étaient faites à l’époque. Il n’y a pas eu de remontées relativement au quasi-accident du 11 novembre.

Interrogé par Maître Sarre sur le fait qu’il ne connaissait même pas visuellement la cheffe de projet SYSTRA (Cécile L.), il précise que toute l’organisation, tout ce qui est fait en amont n’entre pas dans le domaine de compétence de l’EAST.

Le Procureur l’interroge sur le mail de cette même cheffe de projet du 4 novembre et sur le fait que plusieurs destinataires qui appartiennent à l’AEF, mais qu’il dit qu’il n’en a pas connaissance.  Le Procureur lui demande pourquoi personne ne lui a transmis alors que c’est la même entité. Il explique qu’il ne sait pas pourquoi le CTT référent ne lui en a pas fait état. Il ne peut pas répondre et ne comprends pas le pourquoi de la demande faite à l’équipe de conduite.

Sur le fait de savoir si l’équipe de conduite a fait remonter des difficultés relatives au pilote traction, il explique ne pas s’en être soucié personnellement. La fonction de pilote est connue dans le monde ferroviaire, elle n’est pas remise en question.

Interrogé par Maître VAN GEIT sur la constitution de la troisième équipe de conduite, il explique qu’il lui a été remonté l’amplitude des journées de travail et la nécessité d’avoir une troisième équipe pour réduire l’amplitude.

 Interrogé par Maître Marsigny sur la question de la formation des équipes, et de la nature même du métier effectué par l’EAST qui rendrait déplacée une formation, il répond que le travail en compagnonnage / briefing / dispositions spécifiques aux essais / équipage – cela permet de s’assurer que l’équipe se forme ainsi. Les conducteurs justifient d’au moins 6 mois de présence annuelle.

Sur la question du logiciel IRMA, il explique qu’il n’y avait des comptes-rendus que si des difficultés étaient remontées. Ce système devait améliorer la communication et permettre de remonter cela à l’AEF – la mise en place de ce système a permis de faire remonter les difficultés de manière systématique.

Il explique ensuite qu’au moment des essais, il y avait d’autres campagnes (ndlr : ce qui explique peut-être le manque d’attention portée à celle-ci). Il soutient que cette campagne d’essai ne présentait aucune difficulté particulière et qu’il n’a eu de perception d’un fonctionnement différent au moment des essais.

Maître Marsigny lui fait remarquer que le procureur a demandé si l’absence de transmission par l’AEF n’a pas empêché l’équipe de conduite de déterminer une stratégie de freinage. Mais l’équipe a déterminé une stratégie que si appliquée, elle aurait permis d’éviter l’accident. Il répond que la stratégie du CTT me conforte dans la compétence de M. LARDIN – pour lui, c’est l’appel du chef d’essai qui l’a dérangé dans l’application de sa stratégie de freinage. Le PK de freinage correspondait à la demande de maintenir le palier le plus longtemps.

Interrogé sur le fait que si l’équipe de conduite avait considéré qu’il était impossible de tenir la vitesse de 176km/h au PK qui nous intéresse, il fait comprendre qu’il ne peut pas y répondre (ne veut pas y répondre).

 L’audience entend ensuite un conducteur, Hervé B. ayant conduit durant les deux premières semaines d’essais.

Il explique  que sur la détermination des PK de freinage, il ne voulait pas imposer une décision et qu’il y avait un consensus entre les conducteurs et lui. Il ne partait pas sans que tout le monde soit en concordance.

 Il explique qu’il prenait sur les marges, c’est la sécurité qui est une priorité. Il y a eu des pressions sur les CTT lorsqu’ils rechignaient à effectuer les marches. Il explique alors qu’il pouvait dire non « mais pas trop. »

 Il y a des éléments troublants dans la marche du 318-006, notamment l’interruption à l’interphone, qui était fréquent même sur la LGV Rhône.

 Après l’accident, il explique que c’est le labo qui donne les PK de freinage.

Sur la LGV Rhin-Rhône, il précise qu’il avait un semblant de passation de consigne entre le labo et l’équipe de conduite. Ce n’était pas forcément un écrit mais le chef d’essai faisait comprendre à l’équipe l’objectif des essais.

 Sur la LGVEE2, ce n’était pas le cas, il n’y avait pas de briefing, ce qui l’a étonné. Il raconte une anecdote selon laquelle après le tunnel de SAVERNE, il a vu une cocarde « TVM » montée à l’envers. Il l’a signalé au chef d’essai SYSTRA et sa réponse lui est apparu un peu légère et il a fait un rapport à sa hiérarchie.

Sur le rôle du pilote traction, il répond que dans un domaine ne construction, le pilote est là pour faire l’interface. Il avait la connaissance de la ligne, mais qu’il ne l’a vu dans des configurations simples.

 Dans la détermination des PK de freinage, quel est le rôle du pilote traction, il peut indiquer si les particularités de la ligne font que l’équipe prend une mauvaise décision.

Interrogé sur les retours après la marche du 11 novembre, il explique qu’il a eu des retours mais rien de concret, mais qu’après l’accident, il était mieux considéré.

 Dans cette deuxième phase, il y a une nouvelle organisation qui se met en place. Il avait l’impression que SYSTRA était très loin des équipes de conduite, avec l’impression que le manque de communication découle du fait que SYSTRA ne partageait pas les informations.

Il ne connaît pas le logiciel de remontée d’informations IRMA.

Interrogé par Maître Chemla, il explique que la collaboration avec SYSTRA était déjà compliquée sur la LGV Rhin-Rhône (INEXIA à l’époque). Le lien était complexe avec les techniciens y compris sur Rhin-Rhône.

Interrogé par Maître Marsigny sur la question de savoir si les documents étaient assez précis, il explique que l’échange était nécessaire et suffisant car ce n’était pas super complexe. Les informations étaient suffisantes mais le  temps de reflexion était insuffisant.

Il explique avoir la formation suffisante, et qu’il a été formé en compagnonnage – la formation a eu lieu par le partage d’expérience. Il n’appelle pas ça de la formation mais du partage.

Le tribunal entend ensuite Pascal D., conducteur ayant participé aux essais après l’accident.

Il explique qu’au lendemain des essais, les équipes ont bien vu  que c’était une hérésie de se lancer à cette vitesse sans COVIT. Le système ESVE a été mis en place. Sur la question de savoir si la boucle de rattrapage humaine constituée par l’équipe de conduite était efficace, il répond savoir qu’il n’y avait que l’équipe pour palier le risque et qu’ils n’avaient pas le droit à l’erreur.

Sur l’alarme instabilité et le logiciel, il explique n’avoir jamais vu ce logiciel être utilisé, et que désormais l’alarme ne requiert plus d’intervention humaine.

Sur l’utilisation du logiciel IRMA, il explique que c’est le logiciel utilisée aujourd’hui. En 2015, il était moins fréquemment utilisé. Aujourd’hui, c’est une démarche obligatoire. En 2014, on en est au stade de la mise en place.

Le tribunal entend ensuite Hervé A., conducteur de TGV et ayant participé pendant quatre mois aux essais.

Il explique avoir fait des marches en survitesse avec binôme, et avait mis en place un système où ils s’observaient mutuellement car ils n’avaient pas beaucoup d’expérience.

Il explique que les essais valorisent le parcours du conducteur.

A travers les premières marches, il a découvert le métier, avec des montées en vitesse progressive.  Cette progressivité lui a semblé suffisant en termes d’apprentissage.

 Il explique que certains conducteurs se sont trouvés dans une phase critique car personne ne le connaissait le raccordement.

Il explique que le pilote SYSTRA a vraiment aidé, car il avait parcouru la ligne, les profils, les sorties, et les sectionnements, mais que plus ils montaient en compétence, moins ils avaient besoin de lui.

 Sur l’utilisation de la TVM, il explique avoir toujours regardé la TVM. Il aconte une anecdote où il a regardé la TVM et s’est arrêté pareil (pour éviter l’accident). Cela lui a évité d’aller voir l’aiguille d’ensablement (qui fait dérailler automatiquement le train). Il explique que sur la marche de l’accident, il aurait décéléré par palier en suivant les indications de la TVM.

Cet incident n’a jamais été repris en procédure : il explique que les indications TVM et les instructions étaient incohérent, donc il a freiné. Le CTT a appelé le labo et lui a continué son freinage. La réaction du labo c’est qu’ils n’ont pas pu tenir le palier. Il n’a pas eu de réflexion de sa hiérarchie.

A priori, cet incident a été remonté par le CTT mais il n’en sait pas plus.

Il soutient qu’il n’a jamais changé le PK de freinage en cours de marche et que l’équipe prenait le temps au moment du briefing.

Pour lui, si on a déterminé le Pk de freinage, le conducteur dispose d’une certaine autonomie pour jouer avec le frein en fonction de la ligne, avec les pentes et les rampes.

 

AUDIENCE DU LUNDI 18 MARS 2024 :

L’audience de ce jour est consacrée à l’entretien avec les Docteurs RAUL-LEJEUNE IML en visio conférence.

Les rédacteurs Serban HAGAU Pascal MORVAN du Rapport Technologia devaient être entendus mais ils n’ont pas été touchés par la citation (ie ils ne sont pas officiellement convoqués devant le tribunal).

  • Docteur IML (visio conférence)

Les victimes présentaient pour la majorité des poly traumatismes liés à un accident de vitesse, traumatismes crâniens, thoraciques. Les lésions importantes remarquées sont liées à un accident de haute énergie.

Il y a eu un cas d’asphyxie mécanique parmi les victimes, il n’y a pas eu de cas de noyade.

Question de la Présidente :

  • Il a été évoqué la constitution de la voiture labo avec du mobilier, tables et chaises non fixées sur la rame. Est-ce que la présence de ce mobilier a pu être un facteur aggravant des blessures constatées ?

Réponse : On a trouvé les blessures assimilables à celles qu’on retrouve dans les accidents de voiture or dans la voiture pas de mobilier. On ne peut pas éliminer que ce mobilier a provoqué

Lésions compatibles avec un accident, une sortie de train classique.

  • Comment cela se fait que certaines personnes s’en sortent indemnes ?

Réponse : C’est lié à la position des personnes, leur gabarit, au point d’impact du véhicule, assis, debout et ces facteurs interviennent. Rien que la position du siège dans un compartiment intervient dans l’accident.

C’est tout à fait classique malheureusement.

Question des parties civiles :

  • Quand les corps ont été restitués, ils n’ont pas été nettoyé ?

Réponse : Normalement nettoyage des corps qui se fait automatiquement, on nettoie pendant l’autopsie On nettoie ce qu’on peut enlever mais parfois la terre abime les corps.

Les médecins ont essayé de nettoyer les corps au mieux

  • On aurait empêché les parties civiles de voir le corps de leurs défunts ?

Réponse : Globalement lorsque le corps est présentable, les familles peuvent venir, si les corps sont très altérés, les personnes peuvent choisir de ne pas venir voir les corps. On ne contrôlait pas tout car il y avait la gendarmerie nationale et peut être qu’l y avait une opposition. Pour ma part, je pense que la décision de ne pas présenter le corps a été prise par les services de gendarmerie.

  • Certaines ne comprennent toujours pas au regard des constatations externes, qu’on leur ait formellement interdit de regarder le corps de leur fils ?

Réponse : Souvent la décision prise car il y a une altération importante du corps, de la tête. Quand on parle de contusion faciale, cela veut dire forte déformation faciale.

Me MARSIGNY : Pour Mme Cécile L., ses auditions sont importantes, un extrait m’intéresse plus particulièrement. La Présidente a indiqué que des extraits seront lus pendant les auditions d’autres témoins, au besoin.

L’audience a ensuite été consacrée aux auditions de M. FRITSCH (cadre traction référent, binôme de M. Francis L.).

AUDIENCE DU VENDREDI 15 MARS 2024 :

L’audience de ce jour est consacrée aux questions des parties civiles à M. Nicolas Spire, sociologue du travail et rédacteur du rapport APTEIS.

L’audience a ensuite entendu les témoignages du Major WRITZ, gendarme en charge de l’enquête, et de M. Abdelilah C., chargé d’affaire de l’AEF au moment de l’accident.

Question de Maître Chemla à M. Spire :

  • Dans ce dossier, on a l’impression d’une débauche de moyens plutôt qu’une organisation à l’économie, c’est-à-dire qu’il y a plus de moyens mis en œuvre que de raison.  La débauche de moyens humains a-t-elle eu l’effet inverse, c’est-à-dire qu’elle a contribué à la désorganisation ?

Il n’y a pas eu de contraintes budgétaires dans ce sens-là. Mais cette débauche de moyens humain a causé un retard, notamment en raison des multiples intermédiaires, des interlocuteurs différents dans chaque pôle des entreprises intervenantes. Cela a pu être contre-productif.

  • En fait, on a un schéma simple : une entreprise qui savait n’avait pas communiqué (SNCF Mobilités et ses entités), et l’entreprise qui ne savait pas n’a pas demandé (SYSTRA) ?

Il y a eu effectivement une situation de décalage entre SYSTRA et l’AEF (entité de SNCF Mobilités). Du coup, les agents de l’AEF ont pas spontanément été très heureux d’avoir SYSTRA comme maître d’œuvre. Ils ont pu se contenter de faire le minimum et ne pas être aller au-delà de ce que demandait le maître d’œuvre.

  • Le cadre-traction a une particularité : c’est le seul qui ait le droit de dire non au chef d’essai – lui n’est jamais obligé de remplir la commande qu’on lui passe ?

C’est vrai qu’il se trouvait en position de pouvoir dire non, mais il faut se remettre dans la configuration du train d’essai, avec la présence des responsables hiérarchiques. Il peut, dans ce cas, être difficile de désobéir aux ordres.

  • La sensation que l’équipe de conduite est encore dans une incompétence – inconsciente, c’est-à-dire qu’elle ne se rend pas compte de sa propre incompétence ?

Nous avons effectivement conclu que l’équipe de conduite était incompétence pour la conduite du train d’essai.

  • La commande passée par RFF à SYSTRA est-elle une commande dans laquelle il conserve une maîtrise sur l’organisation des choses, a-t-il une autorité sur l’intégrateur ?

Le maître d’ouvrage n’est jamais seulement le client, il peut avoir eu la volonté de s’impliquer dans les activités du maître d’œuvre.

  • Est-ce que l’employeur peut déléguer la sécurité de son personnel ?

Non, jamais, le code du travail est très ferme là-dessus.

  • Avez-vous l’impression que la pratique informelle des invités à bord était répandue ?

C’était quelque chose de courant, dans les campagnes d’essais il était habituel d’avoir ces invitations. Parfois, les gens ont été invité directement par les chefs de projet.

Questions de M. le Procureur :

  • Est-ce que le risque de survitesse apparaît uniquement en cas de coactivité, ou est-ce qu’il est propre et inhérent à des essais en survitesse ? Si une seule entreprise intervient, est ce que ce risque existe ?

Il faut dire que c’est SYSTRA qui porte les exigences de circulation en survitesse – cela génère par cette décision une situation de survitesse.

Ce n’est pas tant la coactivité qui est la source de l’accident, car au contraire, cela aurait dû créer une coordination renforcée, des assemblées de discussions, des consultations communes.

C’est une catastrophe de la sous-traitance, qui a produit des conflits d’intérêts qui n’ont pas lieu lorsqu’il n’y a qu’une seule entreprise. On ne dit pas non de la même manière lorsque on n’est pas dans son entreprise.

  • Ce risque inhérent à tout essai en survitesse, est ce que cela a été aggravé par le fait qu’il y ait deux entreprises qui organisaient ces essais ?

Oui, sans aucun doute.

Questions de Me Goossens (avocat de SYSTRA) :

  • Quid catastrophe de la sous-traitance ?

Quand on parle ici de sous-traitance en terme organisationnel, pas en terme juridique.

C’est une logique d’organisation particulière et faillible qui a conduit à l’accident.

  • Sur la compétence de SYSTRA, est-ce que vous aviez effectué des recherches en open source sur les projets précédents & les compétences de l’entreprise ?

Oui, et cela ne dit pas grand-chose de la compétence de l’entreprise et des capacités. Quand SYSTRA dit qu’elle n’a pas la compétence et qu’elle a sous-traité, c’est le maître d’œuvre ne dispose pas de l’ensemble des compétences nécessaires à la bonne réalisation de la maîtrise d’œuvre.

Questions de Me Marsigny (avocat de SNCF Mobilités) :

 

  • Pouvez-vous dire au tribunal, puisque votre rapport va être utilisé pour en sortir des éléments à charge, quel est votre degré d’indépendance ?

La façon d’exercer ce métier suppose une certaine dépendance du commanditaire, mais dans la façon dont s’exerce le métier, il paraît crucial de ne pas écrire un rapport qui va dans le sens du commanditaire. On n’écrit pas des rapports comme on écrit des tracts syndicaux.

Le fait d’avoir pu adhérer à une organisation syndicale lorsque j’étais enseignant n’a pas grand rapport avec ce que je fais aujourd’hui. Nos rapports contribuent à la recherche et à la sociologie du travail. Nous disposons d’agrément et d’habilitations spécifiques.

  • Est-ce que vous vous êtes entretenus avec ceux qui étaient aux commandes au moment de l’accident, c’est-à-dire M. TOURTONDE et LARDIN ? Est-ce que cela avoir impacté votre jugement ?

Non, nous nous sommes plutôt fondés sur l’organisation, la structure et les rapports du travail. On a essayé de compléter l’information qu’attendait le commanditaire, et afin d’être le plus complet possible, à partir des informations dont nous disposions, notamment sur les marches des 11 et 14 novembre. S’il y a des choses qui paraissent erronées, on aurait pu nous en faire part, mais nous n’avons jamais eu de retour des différentes directions.

AUDITION DU MAJOR WIRTZ

Le major est revenu, comme ses collègues qui ont été entendus lors de la seconde journée d’audience, sur le déroulement de l’enquête.

Interrogé par Me FAUBERT sur le fait que rien n'a été retrouvé enfin aucun plomb alors que c’est le seul moyen de s'assurer de l'intégrité des cassettes, il explique qu'il savait qu'il y avait les cassettes dans les motrices, et que dès son arrivée sur les lieux, il a eu comme priorité de sécuriser la zone.

La scène a été immédiatement préservée et la rame sécurisée, même pendant la nuit par les services de police et de gendarmerie. 

AUDITION DE M. ABDELILAH C. :

Il était chargé d’affaires à l’AEF, sa mission constait en le suivi de quelques contrats de mise à disposition de la rame d’essai, rédigé l’offre commerciale communiquée par l’ERT à SYSTRA (mesures), interlocuteur dans le cadre du contrat avec ERT, vérification que les rames aient bien été autorisée par l’EPSF à rouler en circulation d’essai.

Il était le contact privilégié entre les équipes techniques de l’AEF et ERT – ERT était une entité dédiée à la commercialisation des services de l’AEF.

Il n’avait pas l’expérience d’un travail de cette nature sur une ouverture de ligne antérieure : première fois qu’il travaillait au sein de l’AEF. C’était son premier poste dans les essais dynamiques.

Il était toujours en copie des mails ERT-SYSTRA-AEF. Suivant ainsi les échanges, il avait avoir une vision assez globale des relations entre SYSTRA et l’AEF.

Au vu du temps écoulé depuis les faits, le témoin a des difficultés à se remémorer les faits.

Il a rédigé notamment l’offre commerciale de l’AEF à SYSTRA via ERT, la consigne temporaire de montée en essai AEF, ainsi que la note de particulière de protection de la santé transmise par l’AEF à SYSTRA.

Il explique qu’il a rédigé les documents notamment à partir de ce qui avait été fait lors de la LGV Rhin-Rhône.

L’offre commerciale du 31 août 2015 comprend toutes les prestations, moyens humains et mesures dans le cadre de l’essai.

Interrogé sur le fait que le contrat ERT date du 11 septembre 2015 – soit juste avant le début des essais prévu au 28 septembre – et sur les raisons de cette signature tardive, il n’explique pas cette tardiveté.

Le tribunal lui demande si pour l’AE, il était clair qu’on allait lui retirer la direction des essais et la placer dans un rôle de sous-traitant, il répond que oui, il était clair que l’AEF n’assurerait pas la direction des essais.

Interrogé sur les relations entre l’AEF et l’EAST et leur cadre contractuel, il explique la fourniture de l’équipe de conduite fait partie des prestations fournies, au regard du client final, et que pour ce dernier, il s’agissait d’une équipe « interne » à la SNCF.  

Il explique ensuite qu’il appartenait à l’AEF de faire le lien avec l’EAST, les équipes peuvent remonter les difficultés à l’EAF, qui engagera ensuite une discussion avec l’EAST.

Pour la rédaction de la consigne d’essai temporaire, il explique avoir sollicité un certain nombre de sachants pour ce faire.

Il explique avoir rédigé ce document parce que SYSTRA, un mois avant le début des essais n’avait pas fait de consigne d’essais.  

Le tribunal lui demande pourquoi ce document, jamais validé par SYSTRA, a été retrouvé à bord du train, il soutient ne pas avoir donné la consigne de le diffuser à tous les intéressés, et ne pas avoir demandé sa diffusion.  

Le tribunal fait remarquer que c’est dommage car c’est le seul document qui évoque les deux chefs d’essai, les invités, le second conducteur, la réunion préparatoire du chef d’essai, utilisation de l’alarme instabilité.

Interrogé sur sa connaissance de la consigne TT01500, il explique qu’il n’avait pas connaissance de ce document et que ce n’était pas le rôle de son pôle.

Sur la reprogrammation des essais, il explique que de mémoire, il y a eu une réunion sur la replanification des essais en distanciel, et qu’ont participé les responsables des deux pôles électriques / dynamiques. Il n’a pas de souvenirs sur le fait de savoir si des questions de sécurité avaient pu être posées.

Sur la NPSPS, il a rédigé cette note à la demande de SYSTRA – SYSTRA avait besoin d’un certain nombre d’informations. C’est lui qui s’en est chargé alors que c’est plutôt de la responsabilité du pôle QSE, mais qu’il a pris en compte les remarques, notamment sur les gilets orange.

Il s’est adressé à M. MARADEIX (chez SYSTRA mais qui est un ancien de l’AEF) : il s’est donc adressé à son client plutôt qu’à son propre pole.

Il n’y a pas eu d’analyse de risque de la part de l’AEF le périmètre des essais, c’était à SYSTRA de réaliser une analyse de risque et de participer au groupe de travail. Cette analyse était à faire par SYSTRA.

Il explique ensuite, de manière assez surprenante, que le quasi-accident du 11 novembre n’a pas fait l’objet de remontées en interne, et qu’il l’a appris à la télé, malgré que ce soit un élément qui aurait du figurer dans le relevé d’activité journalier.

Interrogé sur les relations avec SYSTRA, il explique qu’il n’y avait pas de relations conflictuelles avec SYSTRA – j’essayais de faire mon travail. Les demandes de SYSTRA pouvaient faire l’objet de réunion, de reprogrammer les marches d’essais – on faisait des points pour discuter de ces nouveaux éléments. Parfois, on pouvait refuser des choses qui pouvaient nous être demandées : demandes de sillons, capacité à couvrir les sillons etc on demandait une reprogrammation différente de manière à concilier leurs besoins.

Questionné par Me FAUBERT sur le fait qu’il ait été amené à rédiger des documents importants sur des question sécuritaires en matière d’essai en survitesse, il explique qu’il n’a pas eu de formation et qu’il n’a pas non plus formé de demande de formation.

Sur les contre-mesures auraient pu être prises pour pallier la désactivation des systèmes de sécurité, il explique de manière pour le moins incongrue que la contre-mesure c’était l’équipe de conduite renforcée, tout en reconnaissant ne pas s’être intéressé à la formation de l’équipe de conduite, ni à l’efficacité de cette contre-mesure.

AUDIENCE DU JEUDI 14 MARS 2024 : 

L’audience de ce jour est consacrée à la présentation du rapport commandés par 12 CHSCT de la SNCF, et réalisé par de Nicolas SPIRE, sociologue du travail, de l’agence APTEIS.

La présentation débute par la présentation du rapport, les principaux thèmes abordés par le rapport étant :

  • Contrainte financière forte - c’est le seul rapport qui aborde ce sujet) ;
  • Contrainte temporelle forte – en raison d’une génèse particulièrement longue, de la pluralité des financeurs, du découpage en deux chantiers distincts et de la volonté de réduire le coût global du projet, donnant lieu à de multiples négociations pour réduire les coûts et les délais de réalisation –

La ligne devait être mise en service au 3 avril 2016 prévue depuis avril 2014 – chacune des phases était successive par rapport à l’autre.

Le rapport pointe l’organisation et des acteurs fragiles au cœur du projet, avec des collaborations incertaines : AEF sous-traitant de second rôle / EAST prestataire de AEF via ERT.

L’EPSF est demeuré un acteur extérieur du projet – mais six mois après l’accident se vante et affiche les résultats en matière de sécurité, sans évoquer l’accident (notamment car il a eu lieu sur un portion de ligne d’essai).

Le rapport évoque de la jalousie voire une certaine forme de rivalité entre ceux qui étaient partis chez SYSTRA – pas mal de ressentiment à l’égard de ceux qui sont passés chez SYSTRA. Il y a pu avoir des situations de défiance à l’encontre de SYSTRA chez SNCF, du à des écarts de posture.

  • Par exemple sur les demandes de sillon de dernière minute – SYSTRA a fini par demander ces sillons elle-même, car l’AEF ne voulait pas se décrédibiliser en sollicitant des sillons modifiés à chaque fois.

Le rapport estime que la législation applicable au chantier (loi de 1993) n’était pas applicable et adaptée aux essais ferroviaires, trop spécifiques – il y a eu une assimilation abusive à une sécurité de chantier.

Aujourd’hui, les risques ferroviaires sont mis à part dans la gestion de la sécurité.

Cette conception de la sécurité ignore le fond des activités et ne repose que sur le respect des règles et des référentiels de chaque domaine – différence de contrôle très strict entre les deux domaines (RFN et SYSTRA).

Le rapport est le seul à mentionner le contournement et l’ignorance des institutions représentatives du personnel, qui n’ont pas du tout été informés des activités d’essai.

Par exemple, lorsque l’un des conducteurs a refusé de conduire le 14 novembre, le CHSCT aurait du en être informé.

Les délais et la pression sur ce projet s’expliquent également par l’inscription difficile des essais dans les circulations commerciales – en raison des modifications successives de planning.

Les modifications successives du planning d’essai ont eu lieu en raison d’un retard important au mois d’octobre (invalidée pour cause de vitesse insuffisante, du au tunnel de Saverne et aux changements de Vmax), sillons non disponibles), volonté de rattraper le retard et devancer les échéances du planning), opportunité d’organiser une marche en long de jour.

La planification initiale des marches d’essais prévoyait des marche séparées (marche de relèvement de vitesse sur les raccordements au lieu de la survitesse)

Le rapport estime que cette réorganisation était accidentogène, en assemblant des marches en survitesse et différents essais.

Cette réorganisation a abouti entre autres à la création d’une séquence de freinage dangereuse pour l’équipe de conduite. Cette réorganisation par mail, à distance, sans rencontres, et sans que l’EAST soit impliquée dans ces changements.

Cette réorganisation tardive dans l’urgence a mis une pression sur l’AEF et les sous-traitants.

Concernant la formation insuffisante des conducteurs en essais, le rapport relève :

    • Que les circulations en essai sont une activité périphérique par rapport au cœur d’activité de l’AEF ;
    • Que la formation ignore totalement l’activité des essais ;
    • Que la formation semble sous-estimer les risques (pas de formation au shuntage des dispositifs de sécurité)

M. SPIRE relève notamment que cette organisation a été subie par les équipes de sous traitance :

  • La dernière campagne des essais date de 2011 – il n’y a pas eu de campagne dans cette période ;
  • Il n’y avait pas eu de circulation en survitesse lors de la phase 1.

  • Le rythme imposant et imposait une grosse amplitude horaires aux équipes ;
  • Le retrait du conducteur après la marche du 11 novembre n’a pas été remonté en interne, ni à SYSTRA
  • Les informations sont systématiquement reçues tardivement, et notamment les FVPT communiquée au dernier moment ;
  • Le rythme n’impose que qques minutes entre chaque marche, pas suffisant pour les calculs de Pk de freinage.

En conclusion, le rapport pointe les éléments suivants :

  • L’accident est une catastrophe de la sous-traitance – le choix de SYSTRA était plus politique économique qu’opérationnel ;
  • SYSTRA n’avait pas d’expérience ni de compétences pour tenir ce rôle contrairement à l’AEF ;
  • Le projet a été marqué par de très forte contrainte de temps ;
  • Cette pression a été renforcée par l’externalité des acteurs, rendant impossible la remontée des difficultés ;
  • Ces contraintes ont forcément nuit à la qualité du travail et des collaborations ;
  • Dans les organisations à haute fiabilité, comme la SNCF, on commence normalement toujours réfléchir aux conditions de modification du planning ;
  • Les risques opérationnels ont été subis par les personnels
  • Le contournement et ignorance systématique des personnels et de leurs instances ;
  • La relégation de l’EAST au second rang des sous-traitants ;
  • L’imposition douteuse par SYSTRA du pilote traction, sans compétence ;
  • Le choix non justifié de la survitesse.

QUESTIONS DU TRIBUNAL :

L’AEF, sur les précédentes campagnes, était intégrateur/organisateur des essais – présence d’INEXIA sur la phase 1 ?

INEXIA était un bureau d’étude qui réalisait régulièrement des analyses – ne jouait pas un rôle comparable avec ce qu’était devenue SYSTRA au moment de la phase 2.

Cette mise à l’écart de l’AEF n’est pas liée aux modifications dues à la réforme de 2014 ? C’est un vrai choix de la MOA indépendamment du juridique, de confier la MOE à SYSTRA ?

C’est un choix politique pour positionner SYSTRA et que RFF voulait faire preuve de « concurrence » dans ce marché fermé. L’objectif était de présenter SYSTRA comme un intégrateur à l’international pour qu’elle puisse acquérir de nouveaux projets

On voit dans le dossier que l’AEF a été informé en temps réel des décisions prises par SYSTRA (via le chargé d’affaire) est ce que l’AEF avait la possibilité d’influer sur des décisions déjà prises par SYSTRA ?

Il existait un rapport de force entre SYSTRA et l’AEF – l’AEF se sent dépossédés à de cette fonction d’organisation, on ne sait pas si le chef d’essai AEF a pu se trouver en position difficile suite à un manque d’information relativement aux réorganisations / modifications du planning – ils ne pouvant n’en être informés, pas décisionnaires.

Entre le chef d’essai SYSTRA et le chef d’essai AEF bcp de choses pouvaient se jouer – retour sur cette relation précise ?

Sur la collaboration des chefs d’essais, tout le monde s’entendait bien, y’avait pas de tensions à cet étage-là.

Dans le contrat SYSTRA-ERT, c’est l’AEF qui a l’obligation de fournir des équipes de conduites – la conduite n’est donc pas un sujet pour SYSTRA, car cela faisait partie des missions de l’EAST ?

En termes d’organisation, l’intégrateur devait donner les informations nécessaires à l’équipe de conduite – l’AEF aurait peut-être dû faire plus l’interface avec SYSTRA et l’EAST mais SYSTRA savait que l’AEF n’avait pas d’équipe de conduite. SYSTRA aurait dû demander à l’AEF de transmettre les documents à l’EAST.

Pourquoi SYSTRA n’a pas retenu les paliers prévus par l’AEF – ce n’est pas apparu de manière sûre et certaine dans l’enquête de justice que le palier avait été demandé à l’équipe au dernier moment ?

Plusieurs de nos interlocuteurs ont invoqué ce palier à 300km/h – la réponse concordante c’est qu’on a demandé à l’équipe de maintenir ce palier le plus longtemps possible.

On a une grosse déperdition au moment du passage de la MOE, puisque SYSTRA se retrouve sans référentiels ?

Alors oui, mais on n’écrit pas tout dans les référentiels – tout ressort des règles de prudence intégrées dans la conduite de manière intrinsèque. Il y a une règle de prudence acquise en matière d’essai.

Sur la survitesse – au moment de la campagne, pas d’autres référentiels, imposée par les documents contractuels, est-ce que Systra aurait pu proposer chose d’autre au maître d’ouvrage ?

Rien n’interdisait de réfléchir. C’est d’abord le maitre d’ouvrage qui aurait du questionner l’utilité de la pertinence de la survitesse, mais également SYSTRA.

Le CSPS considère que le domaine d’essai n’était pas de sa compétence ? Position logique ? Vous considérez que ce n’est pas du génie civil au sens de la loi de 1993.

On a assimilé la sécurité ferroviaire à la sécurité de chantier « normale », alors qu’il existe des aspects particuliers et spécifiques, que les CSPS classiques n’ont pas forcément les compétences et la formation pour.

Il a pu se retrouver en difficulté à identifier les risques. Aucun PPSP n’évoquait ce risque, d’une certaine façon, il n’y pouvait pas grand-chose.

Sur d’autres chantiers, y-a-t-il eu un doublon, avec un CSPS spécialisé ?

Oui, de manière très postérieure à l’accident.

Si CSPS en doublon, qu’est ce qui se serait passé ? On aurait pu avoir une meilleure identification des risques ?

Oui, car la coactivité très complexes et très réelles, et contrairement à l’esprit du droit du travail, il n’y a pas eu de coordination des différents acteurs.

Est-ce que le fait que l’EAST ne soit pas un établissement, cela a pu jouer sur le fait qu’elle n’est pas été intégrée dans le projet ?

Sans doute, ce statut a joué, mais je ne me suis pas posé la question.

Est-ce qu’il n’y avait pas une forme de déni sur les capacités de l’équipe de conduite ? Ils ont essayé de ne pas montrer qu’ils ne savaient pas faire ?

C’est compliqué de caractériser l’état d’esprit ou l’appréciation que les conducteurs de l’EAST se porte à lui-même.

D’un point de vue sociologique, le salarié ne se plaint que rarement de ne pas savoir faire une tâche ou de son manque de formation. Ils considèrent que si leur patron leur demande de le faire, c’est qu’ils sont capables de faire – ont pu se sentir flattés d’avoir cette nouvelle tâche.

Ils auraient pu le demander mais les salariés ne fonctionnent pas comme ça.

Les deux conducteurs (un a commencé les essais la semaine avant l’accident, l’autre début octobre mais revenait de deux semaines de pause), pourquoi l’EAST n’a pas assuré une continuité des équipes dans les essais ?

La spécificité de la conduite d’un train d’essai n’est pas considérée comme une activité spécifique exigeant une formation / analyse de risque particulière.

Le pilote-traction est une nouveauté – qu’est ce qui était utilisé sur les campagnes précédentes comme document etc ?

Il y avait des pilotes tractions de l’AEF pour parer le fait que l’équipe de conduite pouvait se trouver en difficulté sur des tronçons sur lesquels ils n’avaient pas circulé – on peut concevoir le rôle du pilote traction dans cette configuration.

La particularité c’est qu’il soit extérieur à la SNCF.

Le fait qu’il soit de SYSTRA a pu influencer son positionnement et notamment le fait d’avoir pris part au briefing ?

Il existe dans le dossier un décalage entre son manque de connaissance de la ligne et sa fonction – pas de tensions entre les besoins de SYSTRA (valider les paliers) et l’équipe (conduire en sécurité).

Pour moi, personne ne se posait la question de la détermination des PK de freinage. On s’est posé la question de savoir si le pilote traction n’était pas une manière pour SYSTRA d’être en cabine – puisqu’il ne servait pas à grand-chose.

Est-ce qu’il y avait unité sur le fait de réussir ce challenge, ou est-ce que certains auraient pu se complaire dans l’échec des essais ?

On a eu des gens qui disent, même après l’accident, « ils se sont bien plantés » par des gens qui auraient dû collaborer les questions ont pu ne pas être faciles. Certains ont dit répondre aux questions de SYSTRA mais ne pas chercher à en savoir plus. L’idée c’est qu’ils faisaient le strict minimum pour SYSTRA.

Est-ce qu’il y a eu des réunions de chantiers / des réunions entre les intervenants ?

Les briefings avant la marche mais ce n’était pas suffisant – pas d’organisation centralisée, pas d’assemblée générale du projet etc.

A qui revenait la charge de l’analyse des risques ?

Du point de vue de ma casquette, les risques doivent être évalués à tous les niveaux – coexistent une forme d’orgueil, une forme de confiance d’omnipuissance.  

Ce risque n’a pas été pensé.

M. Pepy a dit : « la sécurité c’est l’obsession des cheminots » - qu’en pensez-vous ?

Cette question de l’obsession n’était pas la même pour tout le monde puisque personne ne se pose la question de savoir si ce train va dérailler. C’est une obsession variable.

QUESTION DE SUD RAIL

Méthodologie « notre première ressource c’est la parole des agents » - après 120 auditions, vous maintenez ce postulat ?

Oui assurément.

Est-ce qu’on peut résumer cette organisation comme accidentogène ?

Ça serait sans doute trop fermé de répondre dans ce sens – mais sur certains aspects organisationnels oui.

Mettre en avant SYSTRA, c’est un choix politique – il fallait faire une carte de visite à SYSTRA ?

On pourrait le dire comme ça – raison commerciale / économique, et non pas de raison technique puisque SYSTRA est incompétent.

Les « barons du rail » (ie les conducteurs), quelle était leur capacité de résistance aux injonctions qu’on leur donnait ?

Elles étaient faibles à priori, pas de résistances particulières. Le fait d’avoir ignoré les IRP n’est pas légal.

 Sur le mail de Mme LEMAIRE du 28 mai 2015 (D1523/23) – Trame NSPSP – pour ne pas retomber dans les IRP – il y a-t-il une volonté de contourner le dispositif légal ?

Oui, cela ressort clairement, il y a une volonté affichée de s’affranchir des instances représentatives.

Sur les contraintes temporelles – mise en service commerciale prévue pour le 3 avril 2016, incidence ? Possible de décaler ?

Oui cela devrait être possible, mais l’idée même de dépasser la date n’est pas concevable pour la SNCF.  Sur la reprogrammation, SNCF Réseau a été présent sur cette question.

Selon vos informations, le pilote traction n’avait jamais fait le parcours qui nous intéresse ?

Non, seulement le parcours avec sa voiture.

 

AUDIENCE DU MARDI 12 MARS 2024 : 

L’audience st consacrée aux témoignages et auditions de M. RADENAC, qui a réalisé l’audit de sécurité de la SNCF, de M. CEBULSKI (EPSF) et de M. HAVET (expert signalisation).

  1. Audition de M. Thierry R. – Audit de sécurité SNCF

M. Thierry R. a réalisé l’audit de sécurité de la SNCF juste après l’accident. Lui et son équipe ont très rapidement évacué les causes liées à la voie, au matériel roulant, à la maintenance, aucun élément malveillant n’a été identifié à ce moment.

Il n’y a pas non plus de traces d’enrayage, les essieux étaient intacts.

Ils ont remarqué l’absence de filigrane en plombs sur l’une des cassettes ATESS – le plomb est normalement là pour protéger les « boîtes noires » et garantir la fiabilité des données.

Il a remarqué certaines incohérences relevées dans les témoignages : mais c’est un phénomène assez commun lors de catastrophes. Par exemple, certains parlent de 6 personnes en cabine, d’autres de 7 personnes.

Ils ont travaillé selon quatre angles : ingénierie & infrastructure, maintenance matériel roulant, l’exploitation, et la conduite.

Il fait remarquer que le service d’audit ne s’auto-saisit pas, il est saisi à la demande de SNCF Réseau ou de SNCF Mobilités.

Interrogé sur le fait que le rapport a été rendu seulement cinq jours après l’accident, il explique qu’il n’avait pas de raison de retenir l’information.

Sur question du tribunal, il précise que le rapport a été donné à relecture à certains dirigeants pour avoir un retour sur la compréhension de ces derniers et qu’il a été communiqué à la direction avant qu’il ne soit rendu.

Lors de la marche de l’accident, le conducteur a demandé à partir en avance, car tout était prêt avant l’heure prévue.

Maître CHEMLA : C’est quoi l’enrayage et quelle conséquence peut-il avoir?

L’enrayage est le blocage des roues du TGV lors de la phase de freinage. Quand le freinage est trop brusque, cela chauffe trop, le bordage de la roue est usé par le frottement sur les rails.

Il n’y avait pas de traces d’enrayage sur les roues.

Maître CHEMLA : Vous avez écrit : « le CTT a pu observer l’efficacité du freinage pneumatique et rhéostatique » ? C’est le CTT qui vous l’a dit ?

Oui, c’est lui qui nous l’a dit. Ce n’est pas une interprétation de notre part. Le sujet n’a pas été abordé avec le conducteur.

Maître CHEMLA : Le pilote traction vous a-t-il dit quelle était sa mission ?

Non pas en tant que tel.

Maître VAN GEIT : Est-ce que les missions décrites dans le rapport sont-elles celles pratiquées par la SNCF à l’époque ?

Oui c’est assez homogène.

Maître VAN GEIT : Qui décide des heures de départ dans le train ?

C’est le chef d’essai.

Maître MARSIGNY : Est-ce que le manque de formation est ressorti lors des auditions que vous avez faites ?

Non, pas du tout.

Maître MARSIGNY : Est-ce que vous vous êtes interrogés sur les stratégies de freinage ?

Non, pas à ce stade de l’enquête.

  1. Audition de Laurent CEBULSKI (EPSF) :

L’EPSF est l’établissement public chargé de la sécurité ferroviaire : c’est lui qui délivre les autorisations d’essais et de mise en circulation.

Avant la réforme de 2019, il existait un seul paragraphe sur la question des essais, issu de la directive européenne de 2004, transposée par le décret 2006-1279 (avec un seul paragraphe sur les circulations exceptionnelles – article 10.2).

Sur la base de l’article 10, l’EPSF recevait une proposition de SNCF Réseau et nous réalisions une espèce de complétude des différentes pièces sans remettre en cause les analyses des experts.

Tout ce qui n’est pas dérogatoire est réputé conforme.

M. CEBULSKI explique que la pratique s’est beaucoup construite sur le retour d’expérience issue de l’accident.

Le BEATT a adressé une recommandation de travailler avec la SNCF pour remédier à cela.

En 2019, il y a refonte de la directive européenne, avec arrêté créant les circulations exceptionnelles (quatrième paquet ferroviaire).

L’arrêté du 23 mars 2021, pris en application de la directive, est relatif aux autorisations temporaires de circulation ferroviaire aux fins d’essais définit le régime de délivrance des autorisations temporaires de circulation d’un véhicule à des fins d’essais sur le réseau du système ferroviaire français et des autorisations de catégories d’essai.

La mission de l’EPSF c’est à la fois la sécurité des trains d’essais, et également la sécurité des trains commerciaux par rapport aux circulations d’essais.

Il n’y a pas de cadre précis pour la sécurité des essais hors RFN – il n’y a pas d’établissement tiers qui vérifie.

Tant que l’EPSF ne connaît pas une ligne, il ne peut pas l’autoriser.

Avant 2015, près de 50 autorisations avaient été accordées sans aucune autre remontée.

Le tribunal pose ces questions à M. CEBULSKI.

Sur la portion RFN, c’est l’AEF qui a soumis les autorisations – comment expliquer que les documents fournis font référence à la totalité du parcours et donc à des portions hors RFN ?

  • C’est un choix de l’AEF de partir du principe qu’ils faisaient le package complet – nous avons regardé les avis d’experts sur la portion RFN.

C’est le fameux référentiel (OP518) qui décrit la procédure de demande de circulation en essais – on sait que ce référentiel s’applique aux essais de matériel roulant – il y avait déjà eu des demandes d’ACE sur des portions de lignes nouvelles ?

Des autorisations uniquement sur des voies nouvelles non raccordées au RFN, non on ne peut pas. L’EPSF est compétent uniquement s’il y a une partie de RFN.

Tout reposait sur l’humain et la capacité du conducteur à maintenir la vitesse – le système technique n’était plus une barrière de sécurité. L’équipe d’essais était constituée par des barrières censées se substituer à cette barrière technique.

A l’époque, on l’a estimé suffisante, puisqu’il n’y avait jamais eu d’incident particulier. Les entreprises réalisant les essais ont un devoir d’alerte de faire remonter les sujets de sécurité.

A l’époque, y avait-il mention du logiciel de surveillance de la vitesse dans le dossier de l’AEF ?

Non, pas de mention de l’utilisation de ce logiciel.

Dans les documents fournis par l’AEF, il y a des tableaux qui prévoient des vitesses sur des portions du RFN : donc l’ACE porte un peu sur la portion de décélération avant le raccordement ? A-t-elle une valeur semi-obligatoire ?

L’EPSF n’a pas vocation à remettre en cause les avis d’experts. Dans l’organisation de l’essai, la ligne était considérée dans son ensemble pour la bonne réalisation de l’essai.

Quand l’avis d’expert arrive sur le bureau de l’instructeur, si rien ne déroge à la pratique habituelle et que c’est conforme à l’OP518, nous n’avons pas vocation à regarde tout cela.

On exerce uniquement un contrôle documentaire, un contrôle de la conformité des avis.

  • Sur l’obtention de l’AMEC (Autorisation de mise en circulation) :

Le demandeur doit démontrer la sécurité de la ligne, la première étape c’est la conformité à la STI Infrastructures.

Il n’y a pas d’obligation d’homologuer la ligne à la vitesse de signalisation +10%, c’est juste une pratique courante qui reprise dans les référentiels SNCF.

La circulation à V+10% n’est pas une obligation pour le demandeur, il peut user de tout moyen pour assurer la sécurité des essais. Mais en 2015, il n’existait pas de logiciel simulation suffisamment puissante.

La survitesse remonte au Guide UIC, avec un coefficient de sécurité pour s’assurer de la sécurité de la ligne et de son comportement. Le choix de ce critère était logique.

Toute la ligne devait-elle être parcouru sur tous les tronçons à V+10% ?

Je ne sais pas répondre.

Est-ce que l’EPSF vérifiait que la vitesse +10 était atteinte sur la totalité du parcours ?

Non, on ne vérifiait pas ce point.  

Est-ce que vos services étaient accessibles pour qu’il puisse poser ses questions sur les valeurs à atteindre ?

Ce n’était pas forcément habituel que le demandeur demande à l’EPSF des indications sur les choix de vitesse. Le choix de vitesse n’est pas du ressort de l’EPSF.

Sur la base du programme initial, il y aurait pu avoir une validation de la ligne sans validation de ce tronçon en survitesse (= puisque ne sera jamais circulé à cette vitesse) ?

Il est difficile de donner une réponse claire.

L’EPSF était considéré comme le gendarme du rail : il a un rôle qui a pu être sur-interprété par les demandeurs – cette perception évolue. Il y avait une sorte de crainte en raison de l’externalisation des autorisations.  Certains acteurs ont pu être amenés à en faire « trop » pour s’assurer de la validation.

La ligne d’essai n’est pas sous l’autorité de l’EPSF : sur le RFN, l’EPSF retrouve sa plénitude de juridiction – vous a -t-on communiqué les paliers de vitesse relatifs à l’arrivée sur le RFN ?

Les paliers nous ont été indiqué dans l’avis du CIM joint à l’ACE.

Quelle est la vitesse de référence ? Quelle est la doctrine de l’EPSF sur cette question ?

La vitesse est un choix de démonstration de sécurité, ce n’est pas un élément inquiétant. Sur le LGVEST, il y a eu le record du monde de vitesse.

La ligne est faite pour des vitesses supérieures.

Selon le principe du GAME : quel contrôle est fait pour les systèmes de remplacement ?

Le contrôle de vitesse n’était pas prévu en tant que tel comme système de remplacement (ils en ont eu connaissance après). La sécurité repose uniquement sur le strict respect des consignes.

On ne fait pas de contrôle pendant les essais pour éviter de déconcentrer les équipes – on peut aussi être générateur de perturbations.

Chaque année, stratégie de contrôle après retour d’expérience – on a privilégié beaucoup les sujets les plus prégnants et aucun signal ne laissait à penser qu’il faille voir un essai plutôt qu’un autre.

C’est un contrôle de conformité apparente – on ne peut pas mettre un agent derrière chaque train. Chacun est responsable de sa sécurité sur le réseau. N

On fait confiance aux organisateurs des essais, qui s’engagent à respecter les règles et à gérer leurs compétences et à gérer la maintenance du matériel.

Maître CHEMLA : L’autorisation initiale ne portait que sur le RFN mais également sur le nouveau réseau qui était à créer ? Pour la partie de l’ACE qui parle du réseau futur, vous ne faites pas d’instruction ?

Non, car l’ACE établit un process qui va permettre de nourrir le dossier d’AMEC en assurant la conformité de la voie.

Auriez-vous donner l’ACE sans cette prise en compte de la ligne nouvelle ?

Les essais sont le choix d’un demandeur pour apporter et obtenir une preuve technique pour la demande d’AMEC.

Ce sont des processus décorrélés – il peut y avoir une demande de ligne avant le matériel roulant

On nous demande une autorisation d’essai mais pas forcément ensuite l’AMEC.

L’EPSF peut ne pas octroyer l’AMEC si ce qui a été fait ne correspond pas à ce qui avait été validé au titre de l’ACE.

Pas d’avis d’expert sur le domaine d’essai – on ne les regarde pas. Ce qui veut dire que tout ce qui porte hors RFN n’a aucune portée pour l’EPSF.

Pour l’AMEC du nouveau réseau, vous ne vérifiez pas la circulation telle ou à telle vitesse, mais vous valider des documents à la suite des essais, qui confirment la sécurité de la voie ?

L’organisateur fait les essais, construit le dossier de sécurité, fait sa démonstration et puis transmet le dossier pour instruction à l’EPSF, la réglementation quel est l’avis de l’expert.

En résumé :

  • Hors RFN, aucun contrôle à priori sur la méthode de validation choisie.

  • Cette méthode vous ne l’auriez questionné que lors du dépôt du dossier préliminaire de l’AMEC.

  • CERTIFER valide les résultats mais pas la méthodologie.

Pour la partie hors réseau, à quel moment disposez-vous de la méthodologie de suivi des essais ?

Au moment de l’accident, la ligne avait été construite et nous avions la 1ère partie de l’AMEC (pour la LGVEE1).

Une fois que la construction est finie, l’EPSF a le dossier de sécurité de l’infrastructure qui devra été autorisé.

Qu’est ce qui aurait provoqué l’absence d’autorisation de la partie non RFN de la nouvelle ligne ?

Des non-conformités par rapport à des normes techniques, tout ce qui est décrit dans les règles techniques.

En termes de vitesse de test, qu’est ce qui aurait fait échouer cette autorisation ?

S’il n’y avait pas eu d’essais de vitesse ou de survitesse, la preuve de la conformité au STI aurait pu être faite par n’importe quel moyen.

Mais finalement, l’EPSF ne se préoccupe pas du moyen de preuve mais du résultat. Le résultat n’imposait pas la survitesse – ce n’était pas nécessaire.

Il n’y avait pas d’obligations de valider en survitesse en long ?

Non, c’est un choix du demandeur.

Me VAN GEIT : Sur la présence d’invités, est-ce autorisé avant l’AMEC ?

C’était prévu dans certains textes applicables sur le RFN – maintenant c’est strictement interdit.

Le nouveau guide reprend largement le retour d’expérience après l’accident.

Toute la chaîne règlementaire a été modifiée suite à l’accident, ce qui n’est pas anodin.

Ces failles humaines en l’absence de boucle de rattrapage – il manquait une boucle de rattrapage technique.

Il y a également plusieurs fois où c’est l’humain qui a évité l’accident mieux que la technique.

  • Audition M. HAVET (Expert signalisation) :

La division de M. HAVET élabore les règles permettant d’élaborer les plans de signalisation.

Le schéma des installations ferroviaires est un schéma établi en début de projet mais dans lesquels il n’y a pas forcément de prescription trop précise. C’est une donnée d’entrée permettant d’intégrer les plans techniques et le schéma de signalisation.

Ces schémas peuvent varier car élaboré au début du projet.

En haut, il y a une ligne de vitesse en fonction des PK, en rapport avec la voie. Ces vitesses correspondent à la géométrie de la voie – c’est ce que peut supporter la voie en termes de vitesse. Ce document sert à établir la signalisation de la ligne. (D603)

  • Le schéma de signalisation est un schéma qui a vocation à durer dans le temps (D76) – c’est lui qui devient la référence.

Le Tribunal : Dans ces encadrés, on voit des encadrés avec des valeurs différentes : sur la voie 2 en sens impair, quelles sont les vitesses de signalisation en matière commerciale ?

  • C’est la vitesse maximale à laquelle le train commercial peut rouler : à partir du PK 400.880 on roulera maximum à 170km/h, jusqu’au PK de transition de vitesse pour la vitesse de 160km/h.
  • Il y a une mention de 300 (£) : elles correspondent aux vitesses du schéma des installations ferroviaires – la structure géométrique permet une vitesse de 300km/h. La contrainte à 170 peut sauter et on sait que l’on pourra rouler à 300.
  • La vitesse d’exploitation c’est 170km/h.

Il y a beaucoup de professionnels ayant été étonnés par la mention de cette (£) : pour quelle raison c’était exceptionnel d’avoir ces mentions ? exceptionnel ?

Ce schéma de signalisation ne comporte aucune particularité, A cette époque, on a appliqué les règles en vigueur – c’était habituel que cela figure sur un plan.

Ce sont des mentions qui doivent être sur le schéma de signalisation.

Ces valeurs-là sont celles de la TVM ? Si on enlève le DBC, quelle vitesse aura-t-on ?

La vitesse pourra être de 300 km/h. Ce sont des valeurs maximales pouvant être transmises par la TVM

Mais les séquences de ralentissement ne figurent pas sur le schéma de signalisation.

Quand SYSTRA s’interroge sur la vitesse d’exploitation, est ce que ces interrogations sont légitimes ? Est-ce qu’on avait raison de se dire qu’il fallait anticiper les éventuels changements ?

 Non, car dans tous les cas on gardera la portion de ralentissement car il y aura après le passage à 160km/h.

Est-ce que la signalisation doit prendre en compte des besoins de décélération ou pas du tout ?

Sur le schéma de signalisation non, mais il doit être lu en parallèle avec un certain nombre de pièces. L’organisateur des essais a déjà tout à ce moment-là.

Beaucoup d’interrogations sur la portée de ces mentions : votre service a-t-il été consulté pour comprendre les mentions de ce schéma ?

Il n’a pas de souvenirs, mais il y a forcément des échanges entre les intervenants et les destinataires.

Quel est l’intérêt du 300km/h ?

Aucun, cela demanderait des changements d’infrastructures conséquents en aval. Si on veut tester la ligne, il faut s’en tenir à 170.

En exploitation commerciale, on annonce la vitesse pour savoir à quelle vitesse on doit se trouver en amont.

Maître CHEMLA : Est-ce que vous pouviez être interrogés par SYSTRA ?

Oui.

Maître CHEMLA : Est-ce que pour un ingénieur ferroviaire normal, ces documents sont compréhensibles ? Complexité particulière ?

Ce sont des documents métiers, le schéma de signalisation est un document trans-métiers – c’est un document de base, normal, pour tous les métiers du ferroviaire.

 

AUDIENCE DU LUNDI 11 MARS 2024 

Questions de M. Le Procureur aux experts :

  1. Sur le logiciel et son utilisation :

  • Est-ce que ce logiciel permet d’avoir une courbe de vitesse du train en fonction du trajet ? (Slide p.122) ?
    • Oui, lorsque l’on est branché au système de mesure du train, une courbe apparait immédiatement, il faut seulement quelques minutes pour le paramétrer.

  1. Sur la vitesse du train & le freinage

  • Combien de temps met-on pour passer de 360km/h à 0 ? Il existe une différence entre le calcul de M. FRITSCH et celui des experts (tableau D1252/62) ?
    • Le calcul des experts prend le temps de freinage (3 secondes), soit 300 mètres de plus.

  • En service commercial, et sans prendre en compte le DBC, quand le train doit-il freiner lorsqu’il il circule à 320km/h à 160km/h au PK 403.809 ?
    • Il faut environ 3km486m en freinage maximum, et x2 en service normal, soit 7km.

  • Donc on comprend qu’aucun train commercial ne roulera jamais à 300Km/h au PK 400.880 ?
    • Non, jamais. Sur la vitesse à valider, on ne s’est jamais posé la question de savoir si le train devrait rouler au-dessus de 160km/h à partir du PK403.809, parce qu’il ne sera jamais amené à rouler à une vitesse supérieure, indépendamment du DBC.

  1. Sur le constat d’huissier fourni par Me MARSIGNY peut-on considérer que l’appel commence au PK398.550 et termine au PK399.720 ?
    • Oui, le début de l’appel peut se situer au PK 398.450 et la fin au 399.700.

  1. Sur la géométrie de la voie :

  • Le raccordement, est-ce une courbe classique ou une courbe particulière ?
    • Des courbes d’environ 1km de rayon on en retrouve sur le réseau conventionnel, c’est assez classique.
  • Sur le fait que M. BAYLE n’a pas vu que le freinage n’était pas maintenu par le conducteur, pensez-vous que c’était son rôle (en qualité de pilote traction) ?

    • Il y a au moins une autre personne qui aurait dû voir.

Questions de Me VAN GEIT (avocat de Francis L.) :

  1. Sur la responsabilité de SYSTRA quant à la sécurité des essais

  • Sur le macro-planning établi par Mme LEMAIRE (D895/1), il est mentionné que les paliers de montée en vitesse engagent la responsabilité de celui qui y procède, est-ce un élément contractuel ?
    • Ce document annexé au contrat avec SYSTRA donc c’est un élément contractuel.

  • Sur la fiche de poste du chef d’essai dans la PACE : au cours des essais, c’est au chef d’essai SYSTRA de considérer et de constituer une boucle de rattrapage ?
    • Oui le chef d’essai est le responsable ultime de la sécurité du train.

  • SYSTRA prétend être indépendant de la sécurité de la conduite, mais on vient de démontrer le contraire avec le rôle du chef d’essai ?
    • SYSTRA a sous-traité la conduite à l’équipe de conduite – mais elle ne pouvait pas se déresponsabiliser de la sécurité.

  1. Sur la formation et la charge de travail des équipes SYSTRA

  • Sur le plan de veille chez SYSTRA : est-ce qu’il y a eu un contrôle de niveau 2 de la formation de M. MARTIAL ? Il n’y a pas de formation sans contrôle ?
    • Nous avons trouvé la liste des formations mais pas de contrôle, contrairement à ce qui se faisait avec l’EAST. On ne les a pas trouvés en tout cas.

  • Que pensez de la charge de travail de Mme LEMAIRE ? Qui n’a pas été remplacée ?
    • Elle n’a pas été remplacée mais elle avait un adjoint à ce moment-là.

  • Les facteurs humains : la fatigue a-t-elle pu jouer un rôle ?
    • Il y a des gens qui ont mal dormi, prise de poste très tôt, on a regardé combien de temps les gens étaient actifs au moment de l’accident – ils avaient à peu près 8 heures de travail derrière eux.
    • La limite règlementaire est de 9 heures. Ils pouvaient ressentir de la fatigue.

  • Sur les amplitudes horaires (mails envoyés très tard etc) :
    • On a tendance à abuser dans cette période – personne ne contrôle cette fatigue et cette amplitude.

  1. Sur le logiciel de surveillance de la vitesse : 

  • Le logiciel a été développé par le directeur après un évènement « un peu similaire » à l’accident d’Eckwersheim ?
    • Pas entendu parler d’un incident (voir témoignage CHAVANCE).

  • Ce logiciel a-t-il été authentifié ?
    • Non pas à notre connaissance.

  • Sur l’installation du logiciel : est-ce qu’il connait des bugs ? avez-vous conclu à la fiabilité du logiciel ?
    • On n’a pas eu de problème, et nous avons testé la version (on ne sait pas) On ne sait pas quelle version était installée sur l’ordinateur, puisque pas retrouvé.
  • Si on clique sur « continuer » alors que la distance de freinage est insuffisante que se passe-t-il ?
    • On ne sait pas car le système n’est pas relié au train au moment des test des experts.
  • Qui surveillait le logiciel ?
    • Si le logiciel devient « rouge » alors on le voit, c’est visible (c’est un bandeau rouge)
  • Sur l’alarme instabilité : est-elle certifiée ?
    • Non, le problème c’est qu’en plus on va mettre un intermédiaire humain qui va devoir réagir à l’alarme – le conducteur ne connaissait pas le bruit de l’alarme.
    • On aurait pu doubler d’une alarme visuelle même si pas de garantie.
  1. Sur le GAME et son application pratique :
  • Le guide UIC détaille les responsabilités de l’exploitant ferroviaire / et sur le retour d’expérience par l’exploitant ? Qu’est-ce qu’aurait du faire SYSTRA lors des essais ?
    • Il aurait fallu un debriefing précis et circonstancié de la marche du 11 novembre et prendre des mesures correctives => cela repose sur SYSTRA.

  1. Sur le DBC (détecteur de boite chaude) :
  • On peut trouver en ligne une carte avec les DBC précis – ces détecteurs ne sont-ils pas des mesures de protection des points sensibles, sans lien avec le domaine ?
    • Les détecteurs sont mis tous les 40km, cela permet de vérifier que la boite ne chauffe pas trop et d’éviter la surchauffe et le déraillement.

  • Savez-vous s’ils fonctionnaient le jour de l’accident ?
    • Il ne détecte que la température des boites d’essieu. S’il avait détecté une anomalie, en survitesse, il n’aurait pas eu le temps de s’arrêter à temps. Les experts ont montré vendredi l’endroit auquel le train se serait arrêté.
  1. Le rôle des paliers de vitesse sur l’apprentissage de l’équipe de conduite :
  • Les paliers de vitesse permettent-ils l’apprentissage de l’équipe de conduite ? les équipes changent-elle ?
    • Il est préférable que la même équipe réalisent les paliers, afin qu’elles puissent se former au fur et à mesures.

  • Le chef d’essai SYSTRA a expliqué la difficulté rencontrée pour la validation du palier à 330 km/h (D1326/49) – il dit que « c’est dur à expliquer 330 » ?
    • Le 330 ce n’était pas la peine de le faire. Ce palier ne s’explique que par la mauvaise interprétation de Mme Cécile L.  Il n’avait aucun intérêt.

  1. Sur la concentration des équipes en cabine

  • Sur l’appel du chef d’essai au CTT : en quoi cela a pu démobiliser l’équipe de conduite ? Est-il normal d’évoquer cet appel ?
    • Dans la phase de conduite et de ralentissements, il ne faut pas être dérangé. Normalement, personne ne parle.

  • Les ingénieurs d’essai qui devaient vérifier les mesures etc, étaient-ils concentrés ?
    • A priori, ils se sont reposés sur l’équipe de conduite.

  • M. LEROUGE, vous avez dépeint les conducteurs de manière un peu caricaturale (c’est l’idée que l’équipe de conduite se sentait toute puissante)?
    • C’est plutôt que le conducteur n’admettra pas qu’il a tort ou qu’il a commis une erreur.
    • Les conducteurs obéissent aux signaux.

  • Vous jetez un doute sur la fiabilité de l’équipe de conduite ?
    • Il y a à bord des trains des système pour vérifier que le conducteur obéit aux signaux : si jamais un conducteur a une défaillance ou n’obéit pas à un signal, on va automatiquement arrêter le train, ce qui veut dire que le conducteur n’est pas infaillible.

Questions Me SARDA (Avocat de Denis T.) :

  1. Définition et rôle du conducteur :

  • Quel est le rôle du conducteur ?
    • Le conducteur est chargé d’exécuter les ordres du CTT, il n’est pas censé établir les points de freinage.
    • Il a accès au régulateur de freins, pantographe, disjoncteur : d’après les documents d’organisation, c’est le deuxième conducteur qui lui donne les ordres concernant les opérations à réaliser – le conducteur n’est qu’un exécutant. Le conducteur n’a aps forcément le temps de bien voir les indications données/vues par le second conducteur.

  • Quelle est la variation de vitesse lui est autorisée par les normes ?
    • Le conducteur doit tenir la vitesse avec une marge de +/- 3km : sa concentration va à la vitesse. C’est sa priorité.
    • On ne peut pas lui demander en même temps de vérifier les autres points (PK etc), car il a beaucoup de choses à faire – ce n’est pas tenable.
    • En service commercial, on a le système de vitesse « imposée ».

  1. Sur la marge de manœuvre de l’équipe de conduite :

  • Qu’est ce qui a manqué à l’équipe au niveau de la formation ?
    • Si on avait voulu leur faire déterminer les PK, il aurait fallu leur donner une calculatrice et l’équation. Mais cela reste assez technique : il aurait fallu leur apprendre en amont.

  • Combien d’accident y-a-t-il eu en raison d’un mauvais calcul des PK de freinage ?
    • Pour la LGV Rhône, les PK de freinage étaient donnés (et ils pouvaient être amenés à le modifier), il y avait un apprentissage à mettre en œuvre, au fur et à mesure des paliers de vitesse.

  • Sur la transmission de la FVPT : l’équipe pouvait-elle demander que la FVPT soit plus complète ?
    • Ils n’ont pas demandé des documents complémentaires – mais les connaissaient-ils ?
    • S’il y avait eu des debriefings, ils auraient été amenés à demander les documents complémentaires. L’équipe aurait vu par exemple le dépassement de la marche du 11 novembre.

  • Pouvaient-ils dire qqchose sur la durée de retournement ?
    • Non a priori.

  • Les durées de retournement leur permettait-elle de faire un débriefing complet alors même qu’ils avaient bcp de chose à préparer ?
    • Non pas vraiment (Environ 20mn à chaque fois).

  • Ont-ils qqchose à voir avec les paliers ? Sont-ils responsables de la suppression des marches intermédiaires ?
    • Non pas du tout.
  • Est-ce que la suppression des six marches a eu des conséquences sur leur apprentissage et la définition du PK de freinage ?
    • Oui absolument.
  • En reprenant les causes de l’accident des slides 154 et 155, les experts disent que seule la décision relative à la vitesse aurait pu éventuellement relever du conducteur (mais conjointement avec l’équipe de conduite, pas tout seul).
  • Est-ce qu’à votre avis Denis T. a commis une faute ?
    • Les experts sont d’avis qu’on ne peut rien reprocher au conducteur.

Questions Me STASI (Avocat de Philippe B.) :

  1. Sur la communication d’informations relatives à la voie par le pilote traction :
  • Le pilote traction a-t-il communiqué des informations aux autres sur la ligne ?
    • Non, il n’a rien donné comme informations.

  • Pouvait-il le faire avec sa connaissance de la ligne ?
    • Non, il n’avait pas la connaissance nécessaire (aucun document ne lui a été donné sur la géométrie ou le profil de la ligne).
  • Une meilleure connaissance des caractéristiques de la ligne aurait-elle permit de mieux déterminer les Pk de freinage ?
    •  Non, ça n’aurait pas eu d’incidence, puisque l’équipe ne savait pas calculer les distances de freinage.
  • Il n’y a pas eu de calcul fait par le pilote traction : mais ce n’était pas son rôle ?
    • Non, mais on entend le pilote donner son avis et notamment sur le point des PK de freinage – il se sentait obligé de contribuer à la prise de décision.

  • Lien de causalité directe avec l’accident une méconnaissance des caractéristiques de la ligne pas retenu ? Ce n’est pas une cause directe ?
    • Non ce n’est pas considéré comme une cause directe mais pas besoin (NDLR : en droit, il n’y a pas besoin de causalité directe pour les personnes physiques).

Questions Me DEZEUZE (Avocat de SNCF Réseau) :

  1. Sur le fait que la maîtrise des risques inclus le risque de déraillement :
  • On a l’impression de la maîtrise des risques inclue formellement le risque de déraillement (STI – décision 2008-217 de la commission les efforts exercés par le véhicule sur la voie doivent viser à prévenir le risque de déraillement (article 2.2 de la STI) l’infrastructure doit prévenir le risque de déraillement, donc le risque est compris de manière intrinsèque dans la règlementation ?
    • Oui.

  1. Sur la question du devers :
  • Vous faites remarquer que le devers permet de compenser l'effort transversal sur la voie et de limiter le risque de déraillement – tous les éléments analysés sur l’infrastructure (dont la rame) étaient en état correct et ne peut conduire à un accident ?
    • Oui, dans leurs limites d’utilisation.

  1. Sur le lien entre l’état de la voie et l’accident :

  • Est-ce que l’on peut en déduire qu’au niveau de la conception de la voie, les spécifications techniques ont été suivies, ce qui fait qu’il n’y a pas de corrélation avec la manière dont la voie a été conçue ?